ریزیادها (64)

آموخته ها و اندوخته های یک دادفر

ریزیادها (64)

علی صابری

به نام خدا

گزارشی تحقیقی و تحلیلی از پرونده قضایی بیماران هموفیلی

از نگاه کیفری و بستر شکل گیری پرونده حقوقی

چکیده :

نگارنده در این گزارش تلاش خواهد کرد که زوایای "کیفری " پرونده قضایی بیماران هموفیلی ایرانی را که به علت مصرف فرآورده های خونی غیر استاندارد به بیماری های ویروسی قابل انتقال از طریق مصرف فر آورده های خونی ( ایدز ، هپاتیت سی و هپاتیت بی ) دچار شدند را بررسی نموده و از منظر حقوقی خوانندگان را با این پرونده و نتایج آن آشنا نماید. بررسی پرونده حقوقی نیاز به مجالی دیگر دارد.

کم سایقه بودن و شاید بی سابقه بودن شکایت گسترده شهروندوان ایرانی از یک وزارتخانه و یک سازمان دولتی در رابطه با عدم رعایت الزامات قانونی در حوزه واردات فرآورده های خونی کنستانتره و ساخت آن در ایران بدون رعایت شرایط ویروس زدایی این پرونده قضایی را در زمره بی نظیر ترین پرونده های قضایی در حوزه دادخواهی مردم در حوزه مسئولیت مدنی دولت و همچنین مسئولیت کیفری مدیران دولتی قرار داده است.اگرچه پرونده کیفری هموفیلی که بالغ بر 350 شاکی بالفعل و نزدیک به 3000 شاکی بالقوه داشت و دادگاه های علنی پر سر و صدایی را در بین سالهای 1377 و 1381 تجربه کرد در سایه برخی اعمال نفوذ های مقامات دولتی به فرجام مورد نظر نرسید ، اما خلاصه پرونده کیفری به عنوان یکی از اسناد غیر قایل انکار دادگاه های حقوقی منجر صدور نزدیک به 3000 حکم قضایی در حوزه مسئولیت مدنی و پرداخت ضرر و زیان به بیماران هموفیلی ، تالاسمی و بعضا بیماران با مشکل دیالیز گردید. جالب توجه است که قوه قضاییه ایران رسیدگی به این پرونده را به عنوان یکی از اسناد رعایت حقوق بشر در ایران به سازمان ملل ارایه نموده است ( پیوست یک – گزارش قوه قضائیه به کمیسیون حقوق بشر سازمان ملل درباره پرونده هموفیلی ) در این گزارش ضمن تشریح شرایط 974 نفر از خواهان های مشمول اولین حکم حقوقی این پرونده از نظر قومیتی ( ترک و کرد و لر و بلوچ ... ) ، از زاویه مذهبی ( وجود زرتشتی و مسیحی در جمع خواهان ها ) و حقوق پناهندگان ( استناد وجود چند پناهنده افغانی هموفیلی در جمع خواهانها ) این حکم قضایی را که بر اساس آن یک وزارتخانه و یک سازمان دولتی به اتفاق محکوم به پرداخت 20 میلیارد تومان ضرر و زیان مادی و معنوی ، عذر خواهی رسمی با نشر در جراید کثیر الانتشار و تامین خساررات احتمالی آینده نموده است، را انعکاسی از استقلال قوه فضاییه در ایران دانسته است .این خسارات در سالهای بعد به حدود 100 میلیارد تومان رسید و صدور احکام حقوقی مشمول خسارت و ضررو زیان به نزدیک به 3000 حکم دادگاه حقوق افزایش یافت. این پرونده در عین آنکه به پرونده هموفیلی شهرت یافت اما شامل همه مصرف کنندگان خون وفرآورده های خونی از جمله بیماران تلاسمی و دیالیزی نیز گردیده است.

کلید واژه ها:

1- هموفیلی : معروفترین بیماری در گروه بیماری های خونریزی دهنده ارثی ( اختلالات انعقادی ) است که مبتلایان به این نوع بیماری ها به علت نداشتن یک یا چند پروتئین از پروتئین های 13 گانه ای که موجب انعقاد خون می شود ، به هنگام خونریزی خون آنها بند نمی اید و باید عاملی که در خون آنها نیست از خون دیگران تهیه و به آنها تزریق شود. با توجه به نقش پلاکت ها در انعقاد خون هر نوع کمبود . اختلال در شکل پلاکت ها نیز در زمره بیماری های خونریزی دهنده قرار داردو در ادبیات رسمی و رسانه ای ایران همه این گروه بیماری ها به نام هموفیلی شناخته می شوند. هموفیلی کلمه ای است یونانی مرکب از دو بخش Hemo به معنی خون و Filia به معنی دوست داشتن ، این کلمه به معنی فردی است که خون را دوست دارد . این نام کنایه ای است به اینکه تنها درمان آنها خون بوده است.

2- فرآورده های خونی غیر کنستانتره: محصولاتی هستند که از خون تهیه می شوند. در آغاز کاربرد خون به عنوان درمان بیماران خون به صورت کامل از شخصی به شخصی انتقال می یافت . بعد از تکامل طب انتقال خون دانشمندان دریافتند به هر شخصی باید بخشی از خون که به آن نیازمند و بدن وی آنرا نمی سازد را از دیگری به او داد. پلاسما و گلبول قرمز متراکم ( پکسل ) ساده ترین فر آورده های خونی هستند. اما محصولات انعقادی همه در پلاسمای خون موجود و از آن دارو های مورد نیاز بیماران با مشکلات خونریزی دهنده را تهیه و تولید می نمایند.

3- ویروس های قابل انتقال از طریق مصرف فرآورده های خونی : خون سالم موجب نجات جان انسانهاست. لذا استانداردهای خاصی برای جمع آوری خون از دیگران توسط مراجع جهانی و ملی تدوین شده است که بر اساس آن پس از آزمایش از اهدا کنندگان خون آنها دریافت می گردد و عملا اجازه اهدا می یابدو اما برخی از بیماری ها مانند ایدز و هپاتیت در زمره بیماری های هستند که که در یک دوره معین پنهان و امکان مشاهده این ویروس ها در خون اهدا کنندگان فراهم نیست . این دوره که به دوره پنجره در این بیماری ها معروف است یکی از چالش های بزرگ طب انتقال خون بوده و هست . راه حل مهم برای کنترل این چالش غربالگری سخت گیرانه تر در اهدا کنندگان و وارد شدن به حوزه های اجتماعی و فرهنگی است. برای نمونه اگر فردی ابراز نماید که رابطه جنسی خارج از خانواده دارد از خون وی جهت اهدا به دیگران استفاده نمی شود.

4- فرآورده های خونی کنستانتره: فرآورده های خونی کنسانتره یک انقلاب بزرگ در درمان بیمان هموفیلی ایجاد کرد . بیمارانی که می بایست تا آنروز ساعت ها برای درمان در بیمارستان و تزریق فرآورده های خونی نطیر پلاسما وقت بگذارند با دارو هایی مواجه شدند که معادل چندین کیسه از محصولات غیر کنستانتره قدرت داشتند. آنها می توانستند به سادگی جلوی خونریزی را بگیرند. مثال: آب پرتغالی که از یک عدد پرتغال بدست می آید و پودر های تولید شده در کارخانه ها که یک قاشق آن می تواند یک لیوان آب پرتغال در اختیار ما قرار دهد، بهترین مثال برای درک فرآورده های خونی کنستانتره است . سهولت در درمان و دسترسی آسان به دارو حتی در منزل ویژگی مهم این دارو ها بود.

5- ویروس زدایی فرآورده های خونی: در اواخر دهه هفتاد میلادی کشور های اروپایی و آمریکایی موفق به تولید فر آورده های خونی کنستانتره گردیدند . شیرینی این موفقیت با آلوده شدن بسیاری از هموفیلی ها به ویروس هایی که از طریق خون امکان انتقال داشتند به تلخی بزرگی انجامید . دانشمندان آمریکایی اولین گروهی بودند که متوجه شدند اگر یک واحد پلاسمایی که برای تولید این فراورده های خونی کنستانتره مصرف می کنند آلوده باشد کل دارو های تولید شده آلوده خواهند شد . آنها این مخاطره را به کلیه تولید کنندگان یاد آوردی و روش ویروس زدایی حرارتی را که کشف کرده بودند برای فروش عرضه کردند. در سال 1361 هجری شمسی درست مصادف با این اعلام خطرها از طرف آمریکا کمپانی مریو یک شرکت فرانسوی تولید کننده دارو های کنستانتره انعقادی کل دارو ها تولید شده در انبار های خود را به ده کشور جهان از جمله ایران صادر کرد و فاجعه ای بزرگ برای هموفیلی های ایرانی رقم زد. با پیشرفت دانش روش های ویروس زدایی جدیدی کشف و در حال حاضر این محصولات با دو روش حرارتی و حلال شوینده کاملا ایمن می گردند.

فهرست مطالب :

1- بخش اول: مقدمه و پیشینه تاریخی موضوع

2- بخش دوم: فراهم شدن شرایط عینی و دهنی برای طرح شکایت

الف – تاسیس درمانگاه پیگیری عوارض انتقال خون

ب- طرح ادعای انتقال آلودگی های ویروسی از طریق فرآورده های خونی غیر کنستانتره

ج- طرح ادعای انتقال آلودگی های ویروسی از طریق فرآورده های خونی کنستانتره تولید داخل

3- بخش سوم : مراجعه به دستگاه قضایی،شکایت کیفری و انجام تحقیقات توسط اداره آگاهی

4- بخش چهارم: هدایت آلوده شدگان به ایدز و خانواده های قربانیان به دادگاه

5- بخش پنجم: دعوت به همکاری کارشتاسان هم سو با شاکیان و ارایه اطلاعات خرید های غیر استاندارد

6- بخش ششم : ارتباط گسترده با رسانه ها و تشریح واقعه و آماده نمودن اذهان عمومی

7- بخش هفتم: برگزاری جلسه های دادگاه های کیفری مقدماتی و تفهیم اتهامات متهمین پرونده

8- بخش هشتم - مبانی قانونی شکایت:

الف - ماده 2 قانون مواد خوراکی،آشامیدنی و بهداشتی به تاریخ بیست و هشتم تیرماه 1346

ب- ماده ۷ قانون مواد خوراکی،آشامیدنی و بهداشتی به تاریخ بیست و هشتم تیرماه 1346

ج- ماده 2 اساسنامه سازمان انتقال خون ایران وظایف و اختیارات سازمان

9- بخش نهم: مبانی دفاع وکلای انتقال خون و وزارت بهداشت

10- بخش دهم: صدور رای کیفری توسط شعبه 1413 دادگاه عمومی تهران و محکومیت متهمان، اعتراض متهمان و ارجاع بیواسطه رای به دیوان عالی کشور

11- بخش یازدهم - رسیدگی دیوان عالی کشور و ارجاع پرونده به شعبه هم عرض جهت رسیدگی مجدد

12- بخش دوازدهم - ارجاع پرونده از دیوان عالی کشور به شعبه هم عرض 1413 یعنی شعبه 1057 و صدور حکم برائت برای متهمان با تکیه بر مشمولیت جرم به مروز زمان و اعتراض وکیل بیماران در پرونده و رد رای توسط دادگاه تجدید نظر و ارجاع مجدد پرونده به دادگاه بدوی جهت اظهار نظر

13- بخش سیزدهم - چالش های دفاع از شکایت بیماران در پرونده کیفری بیماران هموفیلی

الف – تلاش گسترده دولت برای تاثیر گذاری در قوه قضائیه

ب- چالش های حوزه کارشناسی

14- بخش چهاردهم : صدور رای برائت برای متهمان توسط دادگاه هم عرض

15- بخش پانزدهم: دادگاه تجدید نظر پرونده کیفری و برائت شگفت آور متهمین

الف – لایحه دفاعیه تقدیمی به دادگاه تجدید نظر کیفری

ب- چالش های حوزه کارشناسی

ج- نتیجه گیری

بخش اول - مقدمه و پیشینه تاریخی موضوع :

واردات فرآورده های خونی آلوده از کشور فرانسه به کشور و مصرف کلیه دارو ها در ایران فاجعه بزرگی را به بیماران هموفیلی تحمیل نمود . فاجعه ای که در فضای دفاع مقدس و شرایط جنگی کشور و همچنین بسته بودن فضای رسانه ای کشور بیماران هموفیلی در تنهایی و در نهایت معصومیت این مصیبت را فرو خوردند و عملا نگذاشتند! صدای آنها شنیده شود. از بیماران آزمایش گرفته می شد و در ملاقات های خصوصی کارشناسان بهداشتی نتیجه آزمایش ها به آنها ابلاغ می نمودند. رییس وقت سازمان انتقال خون ایران در بازجویی های خود در سالهای 1388 در رابطه با اولین مورد مشاهد ه ایدز در یک کودک 6 ساله هموفیلی گزارش می دهد. ( پیوست شماره دو – عکس تعدادی از قربانیان ایدز که در بین آنها یک قاضی دادگستری نیز بود ) ایشان در بازجویی خود که دیگر از اسناد پرونده حقوقی و از مستندات آن است تشریح می کند: " به من گزارش دادند که این کودک آلوده به ویروس HIV شده است و مراکز درمانی او را مداوا نمی کنند . ایشان می نویسد: " با کودک هموفیلی که نامش مسعود بود به همراه مادرش ملاقات کردم اورا بوسیدم وتلاش کردم با راهنمایی پزشکان که از این بیماران می ترسیدند کارهای درمانی او انجام شود. ایشان تاکید کرده اند همان شب به هیات دولت گزارش دادیم که ایدز وارد ایران شده است . به این ترتیب از سال 1361 تا سال 1367 که علامت های بالینی ایدز در یک بیمار ظهور پیدا می کند علیرغم اخطار های جهانی مبنی بر عدم مصرف فرآورده های خونی کنسانتره ویروس زدایی نشده ( حرارت ندیده ) این محصول نامیمون فرانسوی در ایران در سکوت مصرف می شود. از سال 1367 موج آزمایش ها و ابلاغ ها آغاز می شود. این اخبار جامعه هموفیلی را تکان شدیدی می دهد. هیات دولت در یک اقدام فوری با توجه به اینکه این آلودگی ایدز از خارج مرزهای ایران به کشور وارد شده است تصمیم به تاسیس پالایشگاهی می گیرد. دولت با تفکر اینکه این ویروس مربوط به آن طرف مرزهاست، تصمیم می گیرد این فراورده های کنسانتره را در ایران تولید نماید. این مسئولیت به سازمان انتقال خون ایران واگدار می شود و اقداماتی با سرعت اعم از اختصاص زمین در محل جنب برج میلاد و نقشه و تجهیزات و قراردادها به انجام می رسد.

از آن سو کانون هموفیلی ایران که از سال 1346 تاسیس شده بود. اما عملا پس از انقلاب غیر فعال و یا فعالیت های محدودی را انجام می داد توسط گروهی از بیماران که خود قربانی این بی مبالاتی بزرگ شده بودند احیا می شود. فعالین اصلی این احیاگری خود بغضی در گلو داشتند. که ابراز نمی کردند. اما این بغض سالها بعد در سایه فضای باز سیاسی دوات اصلاحات ترکید. بیماران دریافته بودند که می بایست متشکل باشند تا بتوانند از حقوق خود دفاع کنند . بر اساس آمار تقریبی که وجود دارد بالغ بر 250 نفر از بیماران و خانواده های درجه یک آنها آلوده به ویروس ایدز شده بودند. بیماری که عملا گفت و گو درباره آنهم تابو بود و بیماران و خانواده های آنان به جای شکایت ترجیح می داند ساکت باشند. نهایتا عزیزان خود را تا قبرستان تشیع نمایند و تلاش کنند که حتی غسال ها متوجه موضوع نشود. حتی حاضر بودند پول بپردازند که این راز آشکار نشود . خانواده ها ملاحظه وضعیت دیگر اعضای خانواده را می کردند. به خصوص در خانوادهایی که دختر وجود داشت ، اهمیت این حفظ راز برای ازدواج آینده اعضای خانواده آنها بیشتر می گردید. اما آمار مرگ و میر ها و بخصوص فوت فرزند یکی از فعالین کانون هموفیلی ایران راه را برای طرح نیمه علنی موضوع هموار کرد. در سال 1371 اتفاق عجیبی افتاد و منجر به برملا شدن این فاجعه بزرگ اول در سطح وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون ایران و با سرعت به حوزه های نطارتی مانند سازمان بازرسی کل کشور و مجلس را یافت . نماینده مریو در ایران خانمی موسوم به ف. روکس بعد از اینکه ایران را ترک می کند در سال 1371 پرده از ماجرای مریو در ایران بر می دارد و در نامه ای مسئولیت این فاجعه را که نا خواسته پیش امده می پذیرد و از ایرانیان می خواهد مانند 9 کشور دیگر دادخواهی و ضررو زیان دریافت نمایند . وی حتی بریده جراید فرانسه را ضمیمه نامه می نماید. (پیوست شماره سه - نامه نماینده وقت شرکت مریو به وزارت بهداشت و پیوست های آن و پذیرش موضوع آلودگی دارو ها ) به محض حرکت این نامه پرونده این واردات در وزارت بهداشت مفقود و این نامه بعد از وارد شدن به گردش کار اداری و دوسال دست به دست شدن نهایتا با یک اظهار نطر عجیب از طرف مدیرکل سازمان غذا و داروی وقت به بایگانی می رود . ایشان می نویسد: ( نقل به مضمون ) " نویسنده خود وارد کننده دارو بوده است و اظهار شگفتی می نماید که ایشان علیه خود نامه نوشته است" . وی اساسا حاضر نمی شود قربانیان ایدز هموفیلی را به این نامه مربوط نماید. با این عدم احساس مسئولیت در حوزه منافع ملی کشور عملا شکوائیه ایران به موقع پیگیری نمی شود و وزارت بهداشت دامن خود را از اتهام بی مبالاتی در واردات دارو های مورد نیاز هموفیلی پاک نگه می دارد . ( پیوست شماره چهار - پاسخ نامه مدیرکل وقت اداره غذا و دارو به ادعای تقصیر شرکت فرانسوی مریو بعد از استعلام وزارت امور خارجه ) بررسی آمار ابتلای به ایدز در یک جمعیت مصرف کننده فر آورده خونی با سنین مختلف و جنسیت های متفاوت نشان می دهد راه اصلی انتقال ایدز به بیماران هموفیلی بی تردید و بدون هیچ تحقیقی از طریق فر آورده های خونی است. بررسی اولیه نشان می داد راه آلودگی دیگری قابل تصور نیست. آمار های جهانی و ملی از میزان شیوع ایدز از طرق دیگر (راه جنسی، ره انتقال از مادر به کودک، راه خدمات پزشکی مانند دندانپزشکی، راه لوازم آرایش و پیرایش ، راه سرنگ آلوده در حوزه اعتیادف راه خالکوبی و.. ) هیچ تردیدی به جز راه مصرف فرآورده های خونی به عنوان راه انتقال اصلی باقی نمی گذاشت . اگر مدیرکل اداره نظارت بر دارو به عنوان مرجع بهداشتی رسمی کشور با تکذیب آلودگی دارو های وارداتی عملا مسئولیت ها را متوجه تولید داخلی می نمایند. انگشت اتهام به سمت سازمان انتقال خون نشانه می رود.

چنانچه در سطور بالا اشاره گردید، هیات دولت در اواخر دهه 60 در یک اقدام فوری با استدلال اینکه این آلودگی ایدز از خارج مرزهای ایران به کشور وارد شده است تصمیم به تاسیس پالایشگاه خونی در ایران می گیرد. در سال 1373 در میان شور و شعف بیماران مرکز پالایش و پزوهش خون به بهره برداری می رسد و در شهریور 1373 این مرکز افتتاح می شود. ( پیوست شماره پنج – نمونه جرایدی که خبر افتتاح را منتشر کردند ) مرکزی که هنوز کامل نبود و از همه مهمتر مجهز به سیستم ویروس زدایی نبود. این پالایشگاه توسط رییس جمهور وقت افتتاح و محصولات آن به بازار روانه می شود . بیمارانی که از محصولات خارجی خاطره وحشتناک آلودگی به ایدز را داشتند با اقبال تمام شروع به مصرف فرآورده های خونی تولیدی سازمان انتقال خون می نمایند . متاسفانه هیچکس نمی داند صورتجلسه ای در گاوصندوق مرکز پژوهش و پالایش خون است که همه دست اندرکاران امضاء کرده اند که این محصولات ویروس زدایی نشده اند و به عبارت دیگر سازمان انتقال خون ایران مانند فرانسوی ها دارو های حرارت ندیده را به بازار وارد می کند و بیماران هموفیلی به صورت گسترده دچار آلودگی به ویروس هپاتیت سی می شوند . ( پیوست شماره شش- صورتجلسه شورای تولید مرکز پژوهش و پالایش خون ) سه نفر از فعالین کانون که دونفر خودشان قربانی شده بود ودیگری فرزندش، برای اولین بار در تاریخ ایران شکایتی را به دادسرای کارکنان دولت در سال 1374 هجری شمسی، علیرغم تهدید ها و محدودیت ها مقامات اجرایی تقدیم می کنند. نهایتا دادگاه ضمن متوجه نکردن مسئولیت به وزارت بهداشت جکمی مبنی بر اینکه کانون هموفیلی باید برود از شرکت مریو فرانسوی شکایت کند صادر می نماید . این حکم عجیب که کاملا بدون اطلاع از قوانین بین المللی صادر شده بود کانون هموفیلی ایران را دعوت به یک اقدام غیر ممکن می کرد. در حالیکه خریدار دارو ها شرکت دارو پخش یک شرکت دولتی در آن سالها بود. ( پیوست شماره هفت – اولین حکم دادگاه شکایت سه نفر درباره فرآورده های خونی آلوده به ایدز) در ارزیابی این حکم دادگاه اولا از نظر حقوقی عملا طرفین معامله در وهله اول حق طرح دعوا را داشته و دارند. بر فرض که شخص حقوقی ثالثی به عنوان نماینده مصرف کننده می خواست طرح شکایت قضایی علیه شرکت خارجی بنماید با دو مانع بزرگ مواجه بود. اولا در قوانین قضایی ایران حقی برای سازمان های مردم نهاد برای طرح شکایت در آن سالها پیش بینی نشده بود. مانع دوم و مهمتر این بود که اساسا دولت آلودگی فرآورده های خونی خارجی وارداتی به ایدز را تکذیب می نمود.

این در حالی بود که در 9 کشور دیگر از جمله عراق دولت ها این اقدامات را سازمان داد و خسارات خود را دریافت کردند. اگر چه این دادخواهی به فرجامی نرسید اما دو نکته مهم را جامعه هموفیلی ایران بخوبی دریافت. اولا این که می تواند مجددا بیماران را به قوه قضاییه با سازماندهی انفرادی بیماران راهنمایی نماید. به نوعی درک اینکه ظرفیت های لازم در قوه قضائیه برای رسیدگی وجود دارد. دوم اینکه این کانون می تواند اقدام مقامات وزارت بهداشت وقت در رابطه با آن نامه ای ( اعتراف نامه ) را که نماینده مریو به آنها نوشته بود و بایگانی نموده بودند را در سطح ملی اطلاع رسانی نماید و فضای رسیدگی به این پرونده قضایی را فراهم نماید. قاضی پرونده در اولین رای دادگاه در سال 1375 با اینکه این سند را به ایشان ارایه نموده بودند با توجه به تاثیر گذاری های قوه مجریه بر قوه قضائیه از صدور حکم عادلانه خودداری نمود.حکم دادگاه به شاکیان توصیه نمود!! توجه نمایید در حکم دادگاه قاضی توصیه نمود!؟ که از شرکت فرانسوی مریو شکایت کنند. چنین انشایی در حکم دادگاه کیفری بیشتر توصیه ایی به خود توصیه کننده است که وجدانت آرام باشد، من راهنمایی نمودم که چه کنید!؟

از سال 1367 که فعالیت کانون پس از انقلاب با توجه به طرح مشکلات بیماران مبتلا به ایدز شدت گرفت، از بین روحانیون آیت الل.. شبیری به کمک فعالین کانون می آید. این روحانی شجاع برای حمایت از بیماران مبتلا به ایدز و فعال نمودن کانون اقدامات مهمی را می نماید. او در در سالهای 67 تا 75 در احیای موسسه نقش مهمی ایفا می نماید. با این تاثیرگذاری تا حدودی صدای مظلومیت بیماران و خانواده های داغدار شنیده می شود. کانون هموفیلی ایران فعال می شود. پیوستن دختر رییس جمهور وقت شادروان ایت ال.. هاشمی رفسنجانی به این موسسه خیریه که عضو یک فدراسیون جهانی نیز بود راه را برای شنیده شدن صدای بیماران باز می کند .

اگرچه فاطمه هاشمی از سال 1376 از این موسسه دقیقا به علت طرح شکایت های قضایی هموفیلی با همکاری کانون و مدیران آن درست در روزی که بیماران در پایگاه انتقال خون تهران در خیابان وصال شیرازی تحصن نموده بودند استعفا نمود و از این موسسه رفت اما اثر خود را درتوسعه موسسه گذاشته بود. وی آنقدر از تحصن بیماران به عنوان رئیس هیات مدیره کانون هموفیلی ایران عصبانی شده بود که در یک اشتباه سازمانی نامه استعفای خود را خطاب به مدیر عامل وقت موسسه نوشته بود. شاید این عصبیت به علت آن بودکه عملا یکی از متهمین عضو هیات امنای بنیاد بیماری خاص بود. اگرچه ساعتی بعد او استعفای خود را اصلاح و خطاب به هیات مدیره مستعفی شد و رفت. در سال 1375در حالی که قربانیان ایدز دیگر نا امید شده بودند که صدایشان شنیده شود با تشکیل درمانگاه پیگیری عوارض انتقال خون توسط دکتر سید موید علویان و راهنمایی بیماران به این درمانگاه و مشخص شدن آلودگی های ویروسی هپاتیت سی در بین بیماران، قربانیان ایدز همیاران جدیدی برای پیگیری های قضایی پیدا کردند. این تحصن تاریخی جمعی از بیماران اولین اعتراض مدنی بیماران هموفیلی بود که در سال 1376 منجر به تغییر رییس سازمان انتقال خون گردید. موضوع آلودگی های ویروسی بیماران هموفیلی به اطلاع وزیر بهداشت وقت می رسد. سال 1376 سال روی کار آمدن دولت اصلاحات و باز شدن فضای رسانه ای کشور بود. خبرنگاران و رسانه های گروهی به یاری بیماران آمدند . آلودگی به ویروس هپاتیت سی مانند ایدز تابو نبود . بیماران به رسانه آمدند و در سایه این موضوع جدید پرونده آلودگی بیماران به ایدز جانی تازه یافت .

در سال 1376 پدری که دو فرزندش قربانی فاجعه واردات فراورده های خونی آلوده شده و یکی از فرزندانش فوت کرده بودو دیگری هنوز زنده بود در اقدام ارزشمند، رنجنامه ای به مقام معظم رهبری نوشت ( پیوست هشتم – نامه پدر دو قربانی ایدز به مقام معظم رهبری و دستور رسیدگی) مقام معظم رهبری دستوری جهت رسیدگی قوه قضاییه صادر فرمودند که با پیگیری مجدانه کانون هموفیلی ایران، و تلاش وکلای دادگستری موجب گردید این پرونده قضایی در حوزه حقوقی بر دوش رسانه ها شود. اگرچه در حوزه کیفری قوه قضائیه ایران نتوانست رای عادلانه ایی را صادر نماید و سیاست نقش اول را در رابطه قوه قضائیه با متهمین قوه مجریه ایفا نمود. عدالت در حضور سیاست از روزنه ایی گریخت. اما طرح ملی موضوع راه را برای پرداخت ضررو زیان بیماران و قربانیان گشود. رسانه، وکلا و کانون هموفیلی ایران اضلاع مثلثی بودند که موضوع را طرح و پیگیری نمودند.

بخش دوم - فراهم شدن شرایط عینی و دهنی برای طرح شکایت :

الف – تاسیس درمانگاه پیگیری عوارض انتقال خون - از سال 1375 درمانگاهی ساده ای در یک کانتینر در پایگاه انتقال خون تهران در خیابان وصال شیرازی تهران بر اساس الهام گیری از دستور العمل های بین المللی در رابطه با بررسی عوارض انتقال خون در مصرف کنندگان خون و فرآورده های خونی شروع به کار کرد که بی تردید هدف اول آن تحقیق و استخراج گزارش های لازم برای حوزه بهداشت و درمان کشور بود. فعالیت های این درمانگاه که با مسئولیت پزشکی به نام اقای دکتر سید موید علویان که آن روز ها متخصص کبد و گوارش بود ( و امروز یک پروفسور برجسته در حوزه درمان بیماری های کبدی در ایران و جهان است ) تشکیل گردید. با توجه به اینکه بیماران هموفیلی از مصرف کنندگان دائمی خون و فر آورده های آن بودند یکی از گروه های هدف قطعی این درمانگاه برای مطالعه در حوزه بررسی عوارض انتقال خون بودند. این ضرورت پیوندی را بین کانون هموفیلی ایران به عنوان انجمن حامی بیماران هموفیلی و این درمانگاه ایجاد کرد. فعال شدن این ارتباط منجر به ارجاع بیماران به درمانگاه گردید و جواب آزمایش ها مثبت بیماران خبر از گستردگی آلودگی های ویروسی بیماران از طریق مصرف فرآورده های خونی خبر می داد. کانون هموفیلی ایران بعد از ارجاع 83 نفر به این درمانگاه و مشخص شدن پاسخ آزمایش آلوده بودن 73 نفر زنگ خطر را درجامعه هموفیلی ایران به صدا درآورد. طرح موضوع به مراجع بازرسی و نظارتی کشور شدت یافت . چنانچه در مقدمه ذکر گردید، در سال 1376 بیماران با هماهنگی کانون حامی خود در پایگاه تهران سازمان انتقال خون ایران در خیابان وصال متحصن شدند و خواهان توضیح مقامات انتقال خون در رابطه با آلودگی های ویروسی بیماران شدند. نکته قابل توجه آن است که در این تحصن بیماران اجازه نمی دادند خبرنگاران از آنها عکس تهیه کنند . این گرایش مقاومتی بیماران به مرور تخفیف یافت و بیماران و خانواده های آنها به صحنه طرح موضوع به صورت مستقیم آمدند.اقدامات این پزشک و همکاران او در کلینیک مستقر در سازمان انتقال خون به جایی رسید که این کلینیک را تعطیل کردند اما این پزشک با اعتقاد و قاطعیت کار خود را ادامه داد و در دولت دهم معاون درمان وزارت بهداشت شد و به همراه وزیر وقت که اتفاقا اوهم متخصص کبد و گوارش بود راه را برای درمان گسترده و جمعی بیماران با آخرین دارو های تولید شده در جهان فراهم آورد . این واقعه هم در دنیا بی نظیر است.

ب- طرح ادعای انتقال آلودگی های ویروسی از طریق فرآورده های خونی غیر کنستانتره:

این محصولات از زمان تاسیس سازمان انتقال خون ایران در کشور تولید می شدند سلامت این محصولات در گرو شیوه جمع آوری خون و غربالگری آن بود . آنچه که این دو مرحله را کامل می کرد تامین خون سالم از جمع اهدا کنندگان خون مستمر بود . تامین چنین زنجیره سالمی در سایه پذیرش استاندارد های بین المللی و رعایت آنها میسر می گردید. سازمان انتقال خون ایران علیرغم آنکه تردیدی در رشد آن از بدو تاسیس وجود نداشت اما عملا جنگ تحمیلی ، نیاز های فوری حوزه دفاع مقدس ، تحریم های غیر انسانی تجهیزات و لوازم مورد نیاز آزمایشگاه این سازمان را از مسیر رشد عادی خارج نموده بود. بی تردید حضور مردم و همیستگی آنها در تامین خون برای نیازمندان به این مایع حیاتی در سالهای دفاع مقدس این سازمان به موفقیت های ارزشمندی رسانده بود . حذف خون جانشین به مفهوم اینکه ما به ازای خون تامین شده برای هر نیازمندی خانواده و نزدیکان او خون اهدا کنند از گام های اساسی و مهم این سازمان و نزدیک شدن به اصول جمع آوری داوطلبان خون بود. به عبارت دیگر این محصولات در صورت سلامت اهدا کننده سالم بودند و اقدام در حوزه ویروس زدایی در رابطه با این محصولات انجام نمی شد . غربالگری و انتخاب اهدا کنندگان شامل دو مرحله آزمایشگاهی و تشخیص عمومی سلامت اهدا کننده بود. غربالگری عمومی تشخیص سلامت از طریق مصاحبه بر اساس پرسش نامه تنظیم شده ای بود که در نهایت وارد حوزه های شخصی افراد و رفتار های پر خطر از جمله ارتباط های جنسی خارج از نظام خانواده وارد می شود. سازمان انتقال خون ایران برای تضمین صداقت و ایجاد حاشیه امن برای اهدا کنندگان با ذکر موارد مهمی که موجب می شد خون اهداکننده مصرف نشود تلاش نموده بود بدون آنکه اهدا کننده بخواهد اظهار مستقیمی در حوزه هایی که به حوزه اخلاق بر می گشت پاسخ بدهد، فقط با نصب برچسب خون مرا مصرف نکنید، بدون آنکه به دلیل آن اشاره کند با حدف خون خود به سلامت زنجیره تامین خون سالم کمک بنماید. در مرحله آزمایشگاهی کیفیت کیت هایی که آزمایش های ویروسی به وسیله آن از اهدا کنندگان آزمایش ها اخذ می گردید یکی از پایه های مهم تامین خون سالم بود. کیت هایی که دارای استاندارد های بین المللی باشند. در این حوزه متاسفانه به اعتراف مسئول کنترل کیفی وقت سازمان انتقال خون ایران کیت های آزمایشگاهی خریداری شده از کیفیت مناسب برخوردار نبودند ( پیوست نهم – اظهارات مسئول کنترل کیفی سازمان انتقال خون ایران در حضور قاضی دادگاه ) و یکی از بزرگترین مشکلات کیت ها در دهه هفتاد و اوایل دهه هشاد کیت های آزمایشگاهی بود که خطای آنها در تشخیص گواهی بر منفی بودن پاسخ آزمایش آلودگی ویروسی بود. خرید کیت هایی آزمایشگاهی که پاسخ کاذب آن منفی بود عملا راه آلودگی را به زنجیره تامین خون هموار می کرد. در تاریخ انتقال خون جهان به این کیت ها صفت غیر انسانی اطلاق می گردید. مشتری این کیت ها شرکت هایی بودند که خون را از مردم خریداری می کردند و خطای کاذب منفی برای آنها به صرفه بود. چرا که کیسه های خون بیشتری جمع آوری می نمودند . کیت های آزمایشگاهی نسل بعد به زنجیره تامین خون سالم کمک شایانی کرد. این کیت های آزمایشگاهی موسوم به کیت های انسانی بودند. پاسخ کاذب آنها مثبت بود و عملا سد بزرگی در برابر ورود خون آلوده به زنجیره تامین خون سالم بودند. متاسفانه در مسیر رسیدگی های دادگاه مصرف کیت های تاریخ گذشته نیز به رویت مستقیم قاضی دادگاه رسید. رویت بی واسطه این اقدام اثر مهمی بر مسیر قضایی پرونده باقی گذاشت. وجود یک بیمار تالاسمی مبتلا به ایدز در جمع شاکیان پرونده اثر مهم در دادخواهی بیماران باقی گذاشته بود. بیمار تالاسمی نه از داروی وارداتی استفاده نموده بود و نه خون از خارج به کشور وارد شده بود. شجاعت این بیمار در طرح علنی موضوع گذشته از آنکه نقش مهمی در شکستن تابوی ایدز در ایران ایفا نمود به درک دادگاه از انواع محصولات خونی کمک شایسته ایی را نمود. وکلای انتقال خون تلاش می نمودند که با فرا فکنی از پاسخگویی به دادگاه طفره بروند. مضحکترین استدلالی که در دادگاه مطرح گردید و این ادعا پایه ای برای یک محکومیت حقوقی با عنوان اعاده حیثیت از بیماران و خانواده ها قرار گرفت. ادعای اینکه احتمال دارد آلودگی های ویروسی از طریق مادران به فرزندانشان انتقال یافته باشد. این ادعای مضحک که در لحاف علمی پیچیده شده بود با این استدلال که یکی از راه های انتقال می تواند از مادر به فرزند باشد پاسخگویی به ادعاهای بیماران را موکول به بررسی آزمایشگاهی مادران می نمود . طرح این ادعا از طرف رییس سابق انتقال خون و متهم اصلی پرونده دادگاه ها را به تشنج کشید . به گونه ای که مادران در صدد درگیری فیزیکی با متهم پرونده بر آمدند که با دخالت نیرو های انتظامی دادگاه کنترل گردید. بخشی از فشار رسانه ایی بیماران و خانواده های آنان به وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون ایران متمرکز به این ادعای غیر علمی گردید. آمار انتقال ویروس های قابل انتقال از طریق خون از طریق مادر به فرزند آنقدر ناچیز بود که پزشکان شجاع در اولین واکنش ها این ادعا را بی معنی اعلام نمودند و بودند محققینی که فورا در این حوزه تحقیقاتی را آغاز کردند. کانون هموفیلی ایران در تند باد این مباحث جدی شاهدی را به دادگاه دعوت نمود. این شاهد دختر 12 ساله ای بود که با مشکل اختلال در پلاکت خون مصرف کننده فرآورده غیر کنستانتره انتقال خون یعنی پلاکت بود و متاسفانه به بیماری ایدز مبتلا گردیده بود. حضور این شاهد در دادگاه که خود قربانی هم بود و سوالات قاضی دادگاه از وی اثر مهمی در تغییر فضا داوری بر جای گذاشت. به موازات اقدامات قضایی پزشکان و محققین نیز توانستند با ارایه تحقیقات خود در حوزه آلودگی های ویروسی در رابطه با بیماران هموفیلی و تالاسمی کمک شایانی به احقاق حقوق از دست رفته بیماران بنمایند.در رابطه با انتقال آلودگی از طریق فرآورده های خونی غیر کنستانتره ( مانند پلاسما ،کرایو، گلبول قرمز متراکم و.... ) و حتی خون کامل راه اثبات ساده تر بود . چرا که فرآیند تولید این محصولات پیچیده نبود. کما اینکه پزشکان و محققین تلاش خود را شروع کردند و آمار های مختلفی از آلودگی به ویروس هپاتیت سی در جمعیت هموفیل با 75 تا 80 در صد شیوع و یا جمعیت تالاسمی حدود 45 درصد و بیماران دیالیزی که خون کامل مصرف می کردند تا 30 درصد منتشر می شد. اولین گزارش تحقیق در حوزه آلودگی های ویروسی بیماران هموفیلی و تالاسمی گزارش دکتر حوریه رضوان و آقای دکتر رضا ملک زاده بود که مدتی سکاندار وزارت بهداشت در کشور بودند . مهمترین رکن اهمیت این گزارش های تحقیقاتی، آمار بالای آلوده شدگان به ویروس هپاتیت سی است . وجود آمار آلودگی بیماران تالاسمی و هموفیلی در کنار همدیگر نتایج معنی داری را فورا به خواننده منتقل می نماید. آمار های بالای آلودگی اجازه نمی دهد که مدیران اجرایی انتقال خون در سنگر خطای پزشکی و احتمال ذاتی امکان آلودگی از طریق خون و فرآورده های خونی خود را پنهان نمایند. ( پیوست دهم – نمونه سوالات یکی از قضات پرونده که به صورت استعلام قضایی از وزیر بهداشت وقت سوال شد. پاسخ ها نه سند داشت نه مدرک ! اما پاسخ سوالات در مستندات پرونده موجود بود ) آمار بیماران تالاسمی که بخشی از خون اهدایی ( گلبول قرمر متراکم) را استفاده نموده و به اپیدمی شیوع 45 الی 50 درصدی رسیده است . سیمای بخش دیگر آن یعنی پلاسماهایی که به مصرف بیماران هموفیلی به صورت غیر کنستانتره رسیده است را روشن می نماید. چنانچه ذکر شد، هموفیلی معرو فترین اختلال انعقادی است. به عبارت دیگر اختلالات انعقادی ( به جز کمبود فاکتور 8 و 9 ) در این پرونده قضایی شرایط برابری با بیماران تالاسمی و دیالیز دارند. بیماران با کمبود فاکتور 8 و 9 مصرف کننده هر دو نوع فرآورده انعقادی کنستانتره و غیر کنستانتره هستند.

ج- طرح رسانه ایی ادعای انتقال آلودگی های ویروسی از طریق فرآورده های خونی کنستانتره تولید داخل:

اما شیوع آلودگی های وسیع در جمعیت هموفیلی نشان می داد که منشاء آلودگی های وسیع در دارو های کنسانتره است . در تولید این محصولات آلودگی های ویروسی اگر دارو ها ویروس زدایی نشوند بسیار گسترده است . عملا با توجه به اینکه داروهای انعقادی که از خارج به ایران وارد می شدند همگی از شرکت های معتبری بودند که گواهی ویروس زادیی به دو روش را داشتند. کانون هموفیلی ایران همسو با بیماران به تولیدات سازمان انتقال خون ایران شک نمودند. از انجا که فعالین کانون عملا کارشناس این کار نبودند و کارشناسان داخلی به علت ارتباط نزدیک با وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون نمی توانستند اظهار نظرهای بی طرفانه و موثری بنمایند. کانون هموفیلی ایران از آنجا که عضو فدراسیون جهانی هموفیلی بود از کارشناسان این فدراسیون برای بازدید از مرکز پژوهش و پالایش دعوت نمودند. سازمان انتقال خون چاره ای جز پذیرش این دو دانشمند جهانی نداشت. این دو کارشناس بین المللی ( پروفسور ادوارد تادنهام و کریستین لی بودند ) این دوکارشناس پس از بازدید از مرکز پژوهش و پالایش خون به صراحت مجهز نبودن این پالایشگاه به سیستم ویروس زدایی را تایید نمودند. مراتب این بازدید به اطلاع مقامات وزارت بهداشت رسید. قایم مقام رییس سازمان انتقال خون در پاسخ به مکاتبه کانون که پس از بازدید کارشناسان فدراسیون در رابطه با استعلام وضعیت چگونگی ویروس زدایی در این پالایشگاه به صورت تلویحی مجهز نبودن این پالایشگاه را به سیستم ویروس زدایی پذیرفت . ( پیوست یازدهم – نامه قایم مقام سازمان انتقال خون ( آقای دکتر خیر آبادی ) در پاسخ به مکاتبه کانون و طرح سوال در رابطه با وجود سیستم ویروس زدایی) وی در پاسخ به نامه کانون با صداقت کامل نگاشته بود: نقل به مضمون: " آلودگی های ویروسی هپاتیت خاص بیماران هموفیلی ایرانی که از فرآورده های خونی ویروس زدایی نشده استفاده می کنند نیست." تلاش برخی مصلحان برای تامین حقوق بیماران و پذیرش داوطلبانه خسارت های وارده به بیماران به نتیجه ای نمی رسد. حاد شدن بحث های مطبوعاتی عملا کانون هموفیلی ایران را گام به گام به طرح شکایت کیفری نزدیک می کرد.شکایتی که عواقب اجتماعی سنگینی می توانست برای یک سازمان مردم نهاد داشته باشد. در این مسیر بیمارانی که مورد حمایت صد درصدی دولت بودند و دارو های گرانقیمت آنها به رایگان در اختیارشان قرار می گرفت در بن بستی قرار گرفتند که به قوه قضائیه پناه ببرندو نگارنده معتقد است وزارت بهداشت و درمان نتوانست این بحران را مدیریت نماید. بیماران خود را درمسیر قضایی نه تنها، تنها گذاشت بلکه با توجه به ماهیت ورود به شکایت قضایی علیه آنها وارد عمل شد. این صحنه اساسا علیه وزارت بهداشت بود . گروهی بیمار خسته و مستاصل ودر عین مظلومیت به سادگی می توانستند حمایت دیگر مسئولین و افکار عمومی را جلب نمایند. و هر اقدام علیه آنان موجی را به وجود می آورد که حتی منطق رسیدگی را زیر سوال می برد . هر مرگ دردناک یکی از قربانیان فضای مناقشه قضایی را تشدید می کرد . نگارنده هیچگاه استیصال قاضی پرونده را در یکی از جلسات رسیدگی از یاد نمی برد. ایشان با یک حس حمایتی و در عین حال متکی به یک منطق اجتماعی در یک جلسه دادرسی گفتند: نقل به مضمون" وزارت بهداشت کجاست ؟ جای این بیماران آنجاست نه اینجا ؟ " ایشان بعد از این جلسه دستور احضار وزرای بهداشت وقت را در سالهای اول دهه 60 و هفتاد را صادر کرد. این دستور با نفوذ قوه مجریه هیچوقت اجرایی نگردید . ( پیوست دوازدهم – بریده روزنامه عکس العمل قاضی پرونده مسبت به مستندات عیر قابل انکار و ضرورت حضور وزاری بهداشت در دادگاه – اقدامی که هرگز انجام نشد )

پیگیری وزیر بهداشت وقت در سازمان بهداشت جهانی با همراهی نماینده وقت، دایمی ایران در سازمان ملل آقای دکتر جواد ظریف درسال 1376 منجر به بازدید کارشناسان بهداشت جهانی از این پالایشگاه گردید. نگارنده به صورت کاملا اتفاقی از چگونگی شکل گیری این فرآیند در کمیسیون حقوق بشر اسلامی چندین سال بعد مطلع شدم. این کمیسیون فرصتی به نگارنده داد که گزارشی از این پرونده را به صورت سخنرانی ارایه دهد و اتفاقا جناب آقای دکتر ظریف در این جلسه حضور داشتند. ایشان در پاسخ به مباحثی که در رابطه با بی توجهی وزیر بهداشت وقت چناب آقای دکتر فرهادی مطرح شد. ایشان در این جلسه گزارش دادند که وزیر بهداشت خواستار ملاقات خصوصی با رییس سازمان بهداشت جهانی شدند. دکتر ظریف از ایشان پرسیده بودند ملاقات خصوصی یعنی چی ؟ وزیر بهداشت وقت گفته بودند: " من،شما و ایشان" این ملاقات مبنای اعزام هیاتی کارشناسی از سازمان بهداشت جهانی به ایران گردید. این هیات بعد از بازدید از مرکز پژوهش و پالایشگاه خون تولید این مرکز را خطرناک اعلام و پالایشگاه با دستور مدیرکل اداره نظارت بر دارو وقت تعطیل شد. این ملاقات که هیچوقت رسانه ایی نگردید و انعکاسی از احساس مسئولیت وزیر بهداشت وقت آقای دکتر محمد فرهادی بود. زمینه ظهور اصلی ترین مدرک پرونده هموفیلی را فراهم آورد. این نامه اصلی ترین مدرک پرونده هموفیلی است. سندی که یک مقامی مسئول ( مدیرکل اداره نظارت بر دارو در سال 1376 ) به صراحت بر مجهز نبودن پالایشگاه به سیستم وبروس زدایی اعتراف نموده است . ( پیوست سیزدهم – نامه مدیرکل اداره نظارت بر دارو وقت مینی بر دستور تعطیلی پالایشگاه خون ) اطلاع رسانی گسترده این نامه در مطبوعات و رسانه ها از طرف کانون ذهنیت مردم و دستگاه های نظارتی را برای طرح این شکایت آماده کرد. ظرفیت رسیدگی سازمان بازرسی کل کشور نیز با صدور این نامه افزایش یافت. دفاع واهی مسئولین انتقال خون که آنها نیازی به دریافت مجوز برای تولیداتشان نداشتند با رو شدن اسنادی کلیدی مبنی بر اینکه برای اخذ پروانه تولید دارو نامه های رسمی دریافت نموده بودند وارد مرحله رسیدگی جدیدی گردید. ( پیوست چهاردهم ) – نامه مدیرکل اداره نظارت بر دارو وقت مینی بر ضرورت اخذ پروانه ساخت برای محصولات تولید شده به سازمان انتقال خون ایران و انیستیتو پاستور )

بخش سوم - مراجعه به دستگاه قضایی، شکایت کیفری و انجام تحقیقات توسط اداره آگاهی :

مراجعه به دستگاه قضایی در کانون هموفیلی ایران را با یک مشکل مهم مواجه کرد . عملا بیماران به صورت تک تک می بایست طرح شکایت می کردند . قوانین قضایی ایران مانع از نمایندگی کانون در شکایت قضایی بود . عملا وکلایی که مسلط به موضوع باشند هم یافت نمی شد. کانون که از منابع مالی هم برخوردار نبود به وکلای افتخاری و داوطلب رضایت داد. ولی اساس را بر حضور بیماران در کلیه مراحل دادرسی قرار دارد بالغ بر 350 نفر از بیماران طی چند ماه به سیستم قضایی هدایت شدند و شکایت خود را مطرح نمودند. دادگاه وارد مرحله تحقیقات شد و تحقیات به اداره آگاهی واگذار گردید . به موازات این تحقیقات فعالیت رسانه ای کانون نیز با هدف جلوگیری از اعمال نفوذ قوه مجریه در پرونده شدت گرفت. سازمان های نظارتی مانند سازمان بازرسی کل کشور ، وزارت اطلاعات و کمیسیون اصل 90 مجلس نیز به موضوع وارد شدند . تحقیقات اولیه اداره آگاهی یک سند بزرگ به نفع بیماران شد. امانت داری و دقت اداره آگاهی که مسئولین آن با بیماران و خانواده های قربانیان ملاقات نموده بودند و تحقیقات گسترده ای را نمودند. بیماران و در موارد کمتر از 18 سال والدین بیماران به تعداد بسیار زیاد جهت بازپرسی به اداره اگاهی احضار شدند. کانون هموفیلی ایران در تک تک مراحل در کنار بیماران و خانواده های قربانیان تا تکمیل پرونده های تحقیقاتی حرکت می کرد و آنان را راهنمایی می کرد.

پزشکان و مسئولین وزارتخانه به صورت گسترده مورد بازجویی قرار گرفتند . بازجویی هایی که اساسا در هنگام طرح شکایت کانون در تصورشان هم نمی گنجید . این پرونده یک تجربه بزرگ در حوزه مسئولیت های دولت در برابر مردم بود و خوشبختانه یا متاسفانه ( زیاد تفاوت نمی کند ) در گیر های سیاسی و اختلاف نظر های جناحی مانند یک باد موافق به نفع بیماران می وزید. آن تفکری هم که صرفا تحت تاثیر اختلاف نظر های سیاسی پایه های این پرونده را در مخالفت با دولت تحکیم می کرد عملا مطالبه گری مردم را تقویت میکرد و این تمرین بزرگ می توانست این ظرفیت را به وجود آورد که از جریان سیاسی حاکم هم موضع او نیز پرسش شود. این اقدام در ذات خود یک تمرین مدنی بود که گروهی شهروند رنجدیده را تبدیل به مطالبه گرانی نموده بود که با انگیزه جبران ضرر و زیان، مجازات مسببین را نیز می خواستند. این حرکت تکرار حرکتی بود که در کتاب های تاریخی حقوق تحت عنوان امیدواری اجتماعی به اجرای عدالت در دوران عبور از انتقام گیری های شخصی و جامعه ستیزی را تشریح می نماید. این شیرین ترین قسمت این پرونده تلخ بود. بیمارانی که سرنگ حاوی خون آلوده خود را می چرخاند و کادر پزشکی را تهدید به آلوده کردن می نمود، امیدوارانه به قلم قاضی چشم دوخته بودند و درد خود را با خبرنگاران در میان می گذاشتند. دستور مقام معظم رهبری که درذیل رنجنامه پدر دو بیماری که مبتلا به بیماری ایدز شده بودند راه تشکیل این پرونده قضایی را هموار کرد و دو دلی های قوه قضاییه برای رسیدگی به این شکایت پایان داد. اولین برگ این پرونده را دستوری از بالاترین مقام کشور جهت رسیدگی به این موضوع تشکیل داده است. اداره آگاهی بسیار مسئولانه از سال 1376 الی 1378 کار خود را به انجام رساند. نتیجه کار این اداره گزارش ارزشمند و مستندی گردید که راه پیشرفت این پرونده را باز نمود.اداره آگاهی در بازجویی هایی که به شیوه سنتی اداره آگاهی فارغ از مقام و منصب افراد انجام داد بخش مهمی از حقایق را آشکارنمود. در درجه اول دو کارشناس ارشد وزارت بهداشت از اداره نظارت بر دارو در بازجویی های خود در اداره آگاهی به صراحت اعتراف نمودند که به دلیل عدم تجهیز مرکز پالایش و پژوهش خون برای تولید دارو های انعقادی برای بیماران با کمبود فاکتور هشت و نه، هیچگاه پروانه ساختی صادر نگردیده است.کانون هموفیلی ایران ضمن ارایه جعبه دارو های مذکور که مستند ان در پیوست 15 قابل رویت است ضمن تاکید بر قانون ناظر بر تولیدات دارو این سوال بزرگ را از وزارت بهداشت مطرح نموده بود که چرا دارویی که به رگ بیماران تزریق می شود فاقد پروانه ساخت است؟ این مستندات به این سوال پاسخ ساده ایی داده است. اساسا برای این دارو ها پروانه ساختی صادر نگردیده است . ( پیوست پانزدهم )- تصویر بازجویی های دو کارشناس ارشد ادره کل نظارت بر غذا و دارو و اعتراف صریح مبنی بر عدم صدور گواهی پروانه ساخت برای دارو های انعقادی بیماران هموفیلی به علت عدم تجهیز این مرکز به سیستم ویروس زدایی ) این مستندات نشان می دهد که چگونه به محض نظارت یک مرجع بین المللی مانند سازمان بهداشت جهانی که توسط وزیر بهداشت وقت در تابستان سال 1376 از این مرکز بازدید می نماید این مرکز توسط وزارت بهداشت تعطیل می شود. نکته قابل توجه مقامات قضایی که هرگز به آن توجه نکردند این بودکه مدیر کل اداره نظارت بر دارو در چند نوبت دستور جمع آوری دارو های انعقادی تولید شده توسط سازمان انتقال خون ایران را می دهد بدون آنکه بررسی کند اساسا این دارو پروانه ساخت ندارد. تولید دوباره ادامه پیدا می کند و تولید کنندگان تلاش می کردند که تب زا نشود!!!؟؟ مقایسه این بی توجهی قضایی با رفتاری که با تولید کنندگان لواشک می شود بسیار جالب توجه است. دولت هر کاری را برای خود مجاز می شمارد . اما تولید کننده لواشک بدون پروانه ساخت را با تایید اداره دارو و دستور قضایی، لواشک فروش را دستگیر می کنند . کارگاهش را می بندد . نمایش رسانه ای می دهند، روی تولیداتش نفت می پاشد، اما خودش همان کار را در ابعاد خطرناکی با افتخار!؟ انجام می دهد و چون مقام دولتی است می تواند حتی از توضیح و پاسخگویی هم 20 سال فرار کند. این مستند رابا مستند قبلی( مستند 15) مقایسه کنیدو یک نگاه اجمالی هم در نهایت به پیوست شماره 13 که همه نامه های اداری معتبرهستند داشته باشید. یک دانشجوی ساده حقوق هم می تواند تقصیر را فارغ صدها سند دیگر درک نماید. اما دستگاه قضایی موفق به درک این اسناد به این شفافی و روشنی نمی شود. ( پیوست شانزدهم )- تصویرنامه های دستور جمع آوری تولیدات دارویی بدون پروانه ساخت سازمان انتقال خون توسط مدیر کل اداره نظارت بر دارو به علت تب زا بودن و تداوم تولید داروی بدون پروانه ساخت ) نتیجه تحقیقات اداره آگاهی در نهایت سلامت و سوگیری های خاص سیاسی و بدون تاثیر گذاری مقامات دولتی در نهایت استقلال در شان یک مرکز تحقیقاتی قضایی به نظر مقام قضایی می رسد. بی تردید این یکی از درخشاترین اقدامات تحقیقاتی یک واحد از اداره آگاهی بود که با امانت کامل و پاکدستی و شجاعت به نظر مقام قضایی رسید.

این گزارش ارزشمند که فراز نهایی آن به پیوست تقدیم می گردددر سایه فرافکنی های مسئولین وزارت بهداشت و کارشناسی های سوگیرانه توسط افرادی که خود از وزارت بهداشت و حوزه های تابعه آن حقوق دریافت می کردند دایما به حاشیه رانده می شد. ( پیوست هفدهم )- نتیجه تحقیقات مدبرانه و سلامت اداره آگاهی که به نظر مقام قضایی رسید ) مسئولین وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون پس آنکه نتیجه تحقیقات منصفانه اداره آگاهی را ملاحظه نمودند از نیروی انتظامی شکایت نموده و مدعی شدند این اظهارات تحت فشار آز آنها گرفته شده است. این شکایت به کمیسیون اصل 90 مجلس که در آن زمان روحانی ارزشمند شادروان محمد فاکر مسئولیت اداره ان را داشتند منعکس گردید و فرمانده نیروی انتظامی جهت ارایه پاسح به این کمیسیون دعوت شد. نگارنده در این جلسه کمیسیون حضور داشت و اظهارات واهی مدیران شاکی را از نزدیک شنیده است . آنقدر اظهارات واهی بود که با توضیحات نیروی انتظامی و اظهارات مدیران موضوع روشن شد. آقایان مدعی بودند که کارشناسان ما و مدیران ما از جو اداره آگاهی ترسیده بودند! هیچکدام اظهار نکردند برخورد خشنی با آنها شده است و به صراحت اعتراف می کردند که فکر می کردیم این اعمال خشونت آمیز انجام شود. یایان این جلسه کمیسیون با جملات توام با لبخند فرمانده نیروی انتظامی وقت تمام شد که گفت بعید است من باید پاسخ افکار شما را که فکر می کردید ما اقدام خشونت آمیزی انجام می دهیم، باید بدهم . من پاسخ عملکرد نیرو هایم را می دهم که هیچ تخلفی را به اعتراف خودتان انجام نداده اند.

طرح مطالب در کمیسیون بهداشت و درمان و اصل نود عملا سازمان بازرسی کل کشور را هم وارد پرونده کرد و این سازمان هم اساسا توضیحات مسئول وقت سازمان انتقال خون را کافی نمی دانست و خیلی زود این سازمان بر این حقیقت تلخ واقف شد که داروهای تولید شده توسط مرکز پژوهش و پالایش خون برای بیماران هموفیلی نه پروانه ساخت داشته و نه ویروس زدایی شده است. ( پیوست هجدهم )- نامه سازمان بازرسی کل کشور به مدیر عامل وقت سازمان انتقال خون ایران )

بخش چهارم- هدایت آلوده شدگان به ایدز و خانواده های قربانیان به دادگاه :

این گروه از بیماران که عملا از تلاش های قبلی نه تنها نتیجه نگرفته بودند بلکه مورد تهدید نیز قرار می گرفتند که از طرح موضوع خوداری نمایند. برای نمونه پس از شکایت سه نفر از ذینفعان چنانچه در پیوست شماره 6 تقدیم گردید یکی از شاکیان با معرفی کلانتری تحت نظر اقدامات تامینی قرار گرفته بود. این قربانیان توسط کانون هموفیلی ایران ترغیب شدند دادخواهی مجددبنمایند و همچنین انجمن تلاش نمود کلیه خانواده های قربانیان را شناسایی و آنها را به جمع شکات پیوند دهد. خانواده هایی که تا آن روز ها در سکوت این بی عدالتی سوخته بودند کم کم جرئت یافتند به قوه قضائیه با حمایت مطبوعات و برخی مسئولین پناه آورند. حضور بیمارانی که طریق خون و فرآورده های خونی آلوده به ایدز شده بودند راه را برای طرح مباحث مربوط به ایدز که هنوز در سالهای 1376 و 77 تابو بود و به صراحت درباره آن بحث نمی شد ، باز کرد . شجاعت برخی از بیماران آلوده شده برای معرفی خود در رسانه های عمومی یک تجربه دیداری خاص را برای رسانه ها و مردم از مبتلایان به ایدز به وجود آورد. اگرچه در شعارهای جهانی حمایت از ایدز با شعار معروف و ارزنده ای تحت عنوان " ایدز ( حمایت کنیم نه قضاوت ) " وجود دارد ولی بیماران هموفیلی مبتلا به ایدز در اذهان عمومی جامعه به عنوان " نا گناه " جای گرفتند و مردم یک همزاد پنداری حمایتی با آنها پیدا کردند . بیمارانی که به داروخانه رفته بودند و داروخانه دارویی را به آنها عرضه نموده بودند که مبتلا به بیماری ایدز شدند . این پیام در سطح مردم و دستگاه های نطارتی تکان دهنده بود. این بیماران در طرح شکایت خود عدم رعایت استانداردهای لازم و کنترل سلامت دارو های وارداتی را مطرح نمودند و از مسئولین وقت وزارت بهداشت در آن سالها طرح شکایت کردند. غم انگیزترین جلوه این معرفی ها خانواده هایی بودند که این بیماری به همسر و فرزندان انها منتقل شده بود و سالها از سفر بی بازگشت آنها می گذشت. خبرنگاران برای اولین بار در میان این خانواده ها حضور پیدا کردند و گزارش هایی منتشر گردید. گزارش هایی که برای افکار عمومی تکان دهنده بود.

بخش پنچم : دعوت به همکاری کارشناسان هم سو با شاکیان و ارایه اطلاعات خرید های غیر استاندارد:

با طرح شکایت کیفری رسمی بیماران و کانون هموفیلی ایران بخشی از بدنه مدیریتی سازمان انتقال خون به صورت مخفیانه با قاضی دادگاه ملاقات و اطلاعاتی را به پرونده ها افزودند . این بخش از پرونده اساسا از طرف کانون و کلای آن پیش بین نشده بود. این افراد در واقع نیروهای کمکی بودند که بر آمده از تضاد هایی بود که در سیستم انتقال خون بود. مدیرانی که با مدیر فعلی مشکل داشتند به کمک دادگاه آمدند و با ارایه اطلاعاتی به شکل گیری پرونده کمک کردند . این مدیران اطلاعات کامل خرید یک پالایشگاه دست دوم را از فرانسه به دادگاه دادند . اسناد نشان می داد پس از تحصن بیماران و برکناری رییس انتقال خون، تقاضای خرید سیستم و دانش ویروس زدایی بوده است . اما دلالان بین المللی از فضای متشنج سازمان انتقال خون استفاده کردند و یک پالایشگاه کامل که سالها در شهر لیل فرانسه از کار افتاده بود و کاملا تعطیل بود را به ایران فروختند. این پالایشگاه کاملا بدون مجوز خریداری شد و پس از شکایت برای ان مجور گرفتند!!؟؟ مجوز صادره شده برای خرید تکنولوژی و دانش ویروس زدایی صادر گردیده بود اما مدیران انتقال خود در سال 1377 پالایشگاهی دست دوم خریدند که هیچگاه نصب نگردید. پرونده این خرید در شعبه خاص دادگاه های اقتصادی سالهاست جاری است و شبیه پرونده های دیگر مقامات دولتی نهایتا مشمول مرور زمان خواهدشد.تا سیاست چه بخواهد. لا

زم به ذکر است که در هنگام رسیدگی پرونده در شعبه 1413 با اطلاعاتی که از داخل سازمان انتقال خون به قاضی پرونده دادند قاضی دادگاه راسا در محل آزمایشگاه انتقال خون در خیابان ویلا حضور پیدا کرد و استفاده از کیت های تاریخ گذشته را صورتجلسه نمودکه در پرونده مذکور ضبط است و تا مدتها این واحد در انتقال خون توسط دادگاه پلمپ گردیده بود و نهایتا با عوض شدن قاضی آنرا بازگشایی نمودند.

بخش ششم - ارتباط گسترده با رسانه ها و تشریح واقعه و آماده نمودن اذهان عمومی :

بی تردید پیش برنده این گام کانون هموفیلی ایران، انجمن حامی بیماران بود . مواجهه مستقیم قربانیان و خانواده های انان با خبرنگاران و همچنین انتشار چند سند مهم در جراید فضا برای افزایش سرعت رسیدگی به این پرونده قضایی را فراهم کرد. این فضا سازی رسانه ای پرونده را از نفوذ های رایج قوه مجریه در قوه قضاییه مصون نگه داشت و اداره آگاهی باجدیت مراحل تحقیقات را از سال 1376 آغاز و تا سال 1378 با جدیت پیگیری نمود. این پرونده در شرایط حقوقی به آن رسیدگی شد که هنوز مرحله دادسرا و دادگاه از هم جدا نشده بود و قضات دادگاه مراحل تحقیقات را هدایت می کردند. همکاری بخشی از بدنه کارشناسی سازمان انتقال خون با دادگاه، افشای آدرس و محل نگهداری استاد تاسیس مرکز پالایش و پژوهش خون منجر با بازشدن گاوصندوقی توسط قوه قضاییه گردید که اسناد مهمی را در اختیار اداره آگاهی قرار داد. در بین اسناد کشف شده دو سند توجه قوه قضاییه را جلب نمود: سند اول صورتجلسه ای بود که کلیه مدیران مرکز پژوهش و پالایش خون به صراحت مجهز بودن این مرکز را به سیستم ویروس زدایی یاد آور و کلیه مدیران آنرا امضاء نموده بودند. این سند به صراحت خطرناک بودن تولید را یادآوری نموده بود. سند دوم گزارش تلخی بود از عدم آمادگی مرکز پژوهش و پالایش خون برای افتتاح و تمهیداتی که برای افتتاح مرکز چیده بودند. این گزارش به گونه ای بود که قاضی دادگاه از رسانه های گروهی خواست برای جلوگیری از تخریب شخصیت ایران در جهان اساسا منعکس نشود. این گزارش با شاهدی ( که مامور خرید بود ) نشان می داد که در اتاق استریل پالایشگاه موش و عقرب و پشه و مگس یافت می شد ؟؟؟ شاهد در دادگاه شهادت دارد که در شب افتتاح پالایشگاه خون اقدام به خرید تله موش و پنیر برای جلوگیری از تردد موش ها در روز افتتاح پالایشگاه نموده بود. البته این اقدام تکمیلی بعد از کار گذاشتن دستگاه هایی بود که با ایجاد امواج مانع حرکت موجودات ذکر شده در گزارش بود. ( پیوست نوزدهم - گزارش تکان دهنده از وضعیت اتاق استریل و بهداشت مرکز پژوهش و پالایش خون که قاضی پرونده در جلسه خصوصی از خبرنگاران خواست برای آبروی کشور منتشر نشود )علاوه بر این دوسند کشف شده، سند دیگری هم محور جلب توجه مطبوعات قرار گرفت. این سند پاسخ قایم مقام سازمان انتقال خون به نامه کانون هموفیلی ایران بود که به صورت ضمنی از موضوع مجهز نبودن پالایشگاه خون به سیستم ویروس زدایی خبر می داد. نشست های مستقیم مطبوعاتی بیماران و خانواده های قربانیان و همچنین شخصیت اجتماعی برخی از قربانیان از دیگر موضوعات تاثیر گذار مهم در افکار عمومی بود. برای نمونه یکی از قربانیان ایدز قاضی دادگاه بود که خانواده وی با ارایه کارت پرسنلی آن مرحوم به مسئولین قضایی و خبرنگاران اثر بزرگی بر افکار عمومی و دستگاه قضایی گذاشت.نامه پدر دو قربانی به مقام معظم رهبری و پاسخ معظم له هم بسیار تاثیر گذار بودو فضا را برای تشکیل دادگاه ها آماده نمود. انعکاس اسناد یافت شده در مطبوعات و همچنین درج مطالب تحلیلی و گزارش از مسیر پروند و گزارش فوت تک تک قربانیان در مطبوعات نتیجه بخش بود . پاسخ های به موقع به سازمان انتقال خون ایران و وزارت بهداشت از طرف روابط عمومی انجمن حامی بیماران هموفیلی موقعیت این پرونده را در رسانه ها زنده نگه می داشت. کانون هموفیلی ایران اولین انجمن حامی بیماران بود که برای اولین بار در در ایران علاوه بر نقش خیر خواهانه و کمک به بیماران پیگیری مطالبات بیماران را در دستور کار خود قرار داده بود. این انجمن با این شعار که حقوق و بیماران از هیچ صندوق جمع آوری کمک برای بیماران استخراج نمی شود وظیفه اول خود را احقاق حقوق از دست رفته بیماران و درمان انها اعلام و مجدانه این سیاست گذاری را پیگیری ی کرد. قوه مجریه این مطالبه گری اجتماعی را بر نمی تابید و به صورت های مختلف تلاش می نمود این تلاش را متوقف نماید . تنها شانسی که این انجمن خامی بیماران داشت دو جناحی بودن حاکمیت بود و قوه قضائیه عملا سوگیری خاصی به نفع دولت انجام نمی داد و بر بی طرفی خود در این حوزه پافشاری نمود . همین رودیکرد در کمیسیون اصل نود مجلس و سازمان بازرسی کل کشور تداوم داشت و حتی وزارت اطلاعات تا دولت نهم رویکرد حمایتی از پرونده هموفیلی با توجه به اسناد و مدارک غیر قابل انکار در پیش گرفت. متاسفانه از دولت نهم به بعد و از آن مهمتر پس از پایان خدمت حضرت آیت ال.. شاهرودی در قوه قضائیه کانون تحت فشار قوه قضائیه و قوه مجریه توامان قرار گرفت. انجمن روابط عمومی ایران با رصد این گزارش ها و موضع گیری های این سازمان مردم نهاد جایزه شجاعت را به روابط عمومی کانون هموفیلی ایران اهدا نمود و این فرصت را به وجود آورد که سرپرست روابط عمومی این موسسه که نگارنده بود در کنفرانس بین المللی روابط عمومی سخنرانی نماید. نقش روابط عمومی را در استیفای حقوق بیمارانعنوان این سخنرانی بود و حضور صدها مدیر روابط عمومی . قوه مجریه از طریق مراجع امنیتی خود سیاست محدود کردن طرح مطالبات بیماران را گام به گام در دولت های نهم و دهم پیش می برد. ( پیوست بیست )- برگزیده شدن روابط عمومی کانون هموفیلی ایران به عنوان روابط عمومی شجاع و اهدای جایز شجاعت به روابط عمومی انجمن حامی بیماران )

بخش هفتم - برگزاری جلسه های دادگاه های کیفری مقدماتی و تفهیم اتهامات متهمین پرونده

در سال 1377 دو جلسه مقدماتی دادگاه علنی و تفهیم اتهامات متهمین در این رابطه تشکیل شد. حضور کارشناسان وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون ایران در این جلسات به صورت فعال بود. شکایت شاکیان از سازمان انتقال خون ایران به علت تاسیس مرکز پژوهش و پالایش خون بدون اخذ مجوز از وزارت بهداشت و تولید دارو های بیولوؤیک بدون اخذ پروانه برای دارو ها و ابتلای گسترده بیماران به ویروس هپاتیت سی و از وظایف وزارت بهداشت با عنوان اهمال در انجام وظایف قانونی جهت تاسیس و تولید دارو های آلوده در مرکز پژوهش و پالایش خون و همچنین عدم نظارت بر سلامت دارو های وارداتی از فرانسه که منجر به ابتلای به ایدز نزدیک به 200 نفر ار بیماران و خانواده های آنان گردیده است . همچنین وکیل شاکیان خرید ها غیر متعارف و غیر استاندارد تجهیزات و کیت های آزمایشگاهی غیر استاندارد راه بخشی از پرونده متشکله دانست که تاثیر مستقیم در آلودگی بیماران به ویروس های خطرناک داشت.

تلاش یک وزارتخانه ویک سازمان دولتی بسته شدن پرونده در آغاز راه علیرغم ضعیف بودن دفاع کارشناسی وکلا ولی به علت وجود مستندات غیر قابل انکار تحقق نیافت. رسانه های گروهی با توجه به جذابیت تیتر " خون آلوده " عملا نام این پرونده را با تیترهای رسیدگی به پرونده خون های آلوده تا مدت ها این نام نگه داشتند. این پرونده با اینکه بخشی از بیماران تالاسمی و دیالیزی هم به عنوان شاکی در آن حضور داشتند به مرور به پرونده قضایی هموفیلی معروف گردید و این نام ماندگار شد. دراولین جلسه دادگاه وکیلی به نام آقای ثامنی پور داوطلبانه دفاع را بر عهده گرفت و یکی از بیماران تالاسمی وکیل شخصی به نام آقای بشیری را به خود اختصاص داده بود . عملا دادگاه های علنی دو جلسه با دو وکیل برگزار گردید. دفاعیات آقای بشیری سنجیده و در حوزه مسئولیت دولت در کنترل و نظارت بر دارو بود. اما اساسا قادر به ورود به مباحث تخصصی نبودند بار دفاع روی وکیل کانون هموفیلی ایران بود که علیرغم راهنمایی شانه به شانه مدیران کانون در دو جلسه دادرسی ایشان هم از عهده دفاع کارشناسی بر نمی آمدند و از حافظه لازم برای برخی از پاسخ هایی که در طول جلسه کارشناسان طرف مقابل داشتند را نداشتند. با وجود دفاع ضعیف در دو جلسه اول اما پرونده با تلاش انجمن حامی بیماران با قوت در افکار عمومی طرح گردید . وکلا و مدیران وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون ایران تلاش داشتند با طرح موضوعاتی مانند : امکانات در اختیار ، تحریم های غربی ها، بودجه های در اختیار عناوین مجرمانه طرح شده از طرف شاکیان و وکلا تضعیف کنند. یکی از تلاش های مهم آنها این بود که با ساده کردن عناوین موضوع را در حد رسیدگی دایره تخلفات اداری جلوه دهند و آنرا در صلاحیت رسیدگی دادگاه تخلفات کارکنان دولت ندانند. اما این تلاش شکست خورد و بعد از این دوجلسه برای اولین بار درک نمودند موضوع جدی است و عملا پرونده با توصیه این و آن و با مصلحت تراشی قابل بسته شدن نیست. دردو جلسه مقدماتی دادگاه کاملا روشن شد این پرونده دارای سه قسمت مجزا است :

1- بخش مهمی از ابتلای به ایدز بیماران از طریق فرآورده های خونی آلوده وارداتی از فرانسه انجام شده است. البته چون اساسا فرآورده های خونی کنسانتره 8 از فرانسه وارد شده است . نسبت دادن ابتلای دیگر بیماران از جمله با کمبود فاکتور 9 به این واردات غیر مستند و واهی است.

2- تاسیس مرکز پژوهش و پالایش خون و تولید فرآورده های خونی ویروس زدایی نشده در سال 1373 تا 1376 و آلوده شدن گسترده بیماران به ویروس هپاتیت سی و عدم اخذ پروانه برای تولید دارو از وزات بهداشت

3- تولید دارو در سازمان انتقال خون بدون حضور مسئول فنی

4- خرید تجهیزات غیر استاندارد و کیت های غیر استاندارد توسط سازمان انتقال خون ایران که منشاء خطاهای بزرگ در حوزه تولید شده بود.

برگزاری جلسات مقدماتی و تفهیم اتهام این پیام را برای کانون هموفیلی ایران داشت که برای دفاع از خواسته بیماران می بایست از وکیل دیگری کمک بخواهد. این کانون وکیل خود را عزل و وکالت پرونده به آقای بهمن عباسی راد که از وکلای توانای دادگستری بودند به وکالت پرونده به صورت افتخاری انتخاب نمود. مراحل تشکیل دادگاه پیگیری و بالاخره با فشار رسانه ها اولین جلسه علنی رسیدگی به پرونده هموفیلی در 19 خرداد سال 1378 تشکیل و تیتر یک اکثر روزنامه های کشور را به خود اختصاص داد. ( پیوست بیست و یک - بریده جراید پس از برگزاری دادگاه های مقدماتی ) این دادگاه ها یک حاشیه بزرگ داشت که منجر به متشنج شدن شدید فضای دادگاه ها گردید. رئیس وقت سازمان انتقال خون ایران در حین دفاع از اتهامات خود ضمن تشریح را های انتقال ایدز مطالبی را اظهار نمود که موجب خشم شاکیان شد . وی اظهار داشت یکی از راه های انتقال ایدز از مادر به کودک است! آیا همه مادران بیماران هموفیلی را آزمایش کرده اند که این بیمار را ندارند ! این اظهار نظر که ظاهرش علمی بود اما در محتوا موارد غیر اخلاقی را متوجه مادران بیماران دردمندی نمود که برای یافتن عامل آلودگی انها به ایدز به قوه قضائیه آمده بودند . این بی دقتی در گفتار چنان فضای ملتهبی را به وجود اورد که مامورین امنیتی برای حفظ سلامت متهمین مداحله نمودند و برای حفظ سلامت انها دادگاه را تعطیل نمودند. بی تردید آنقدر شاکیان از این اظهارات به خشم آمده بودند که اگر مامورین مداخله نمی کردند متهمین صدمه می دیدند . این گفتار موهن در سالهای بعد موجب صدور حکمی در پرونده حقوقی گردید که طی آن سازمان انتقال خون و وزارت بهداشت محکوم به عذر خواهی و انتشار آن در جراید کثیر الانتشار گردیدند . اگرچه این حکم در اثر دخالت مقامات امنیتی تا کنون اجرایی نگردیده است. اما با تایید دیوان عالی کشور عملا در تاریخ قوه قضائیه ثبت خواهد بود. ( پیوست بیست ودو – بخشی از حکم دادگاه حقوقی شعبه 1060 در سال 1383 یعنی 5 سال بعد یک وزارتخانه و یک سازمان دولتی را محکوم به عذر خواهی کتبی نمود . این رای در دادگاه تجدید نظر و دیوان عالی کشور تایید گردید. )

بخش هشتم - مبانی قانونی شکایت:

عناوین شکایت شاکیان از سازمان انتقال خون ایران به دلایل :

1- به علت تاسیس مرکز پژوهش و پالایش خون بدون اخذ مجوز از وزارت بهداشت و تولید دارو های بیولوژیک بدون مسئول فنی و اخذ مجوزهای لازم

2- تولید و توزیع دارو های کنستانتره انعقادی ویروس زدایی نشده که موجب ابتلای گسترده بیماران هموفیلی به ویروس هپاتیت

3- خرید های غیر استاندارد تجهیزات و کیت های آزمایشگاهی و عدم کنترل سلامت خون

و شکایت از وزارت بهداشت در رابطه با :

1- عدم نظارت بر سلامت دارو های وارداتی از فرانسه که منجر به ابتلای به ایدز نزدیک به 200 نفر ار بیماران و خانواده های آنان گردیده است .

2- عدم نظارت بر فعالیت مرکز پژوهش و پالایش خون علیرغم اطلاع از تولید و دستور جمع آوری بخشی از تولیدات این مرکز به علت تب زا بودن

وکیل شاکیان شکایت خود را بر دو ماده از قانون نظارت بر مواد دارویی و خوردنی و آشامیدنی مصوب سال 1346 استوار نموده بود و برای جلوگیری از گریز سازمان انتقال خون به عنوان سازمانی که مستقل و اساسنامه مصوب مجلس داشت استوار بر ماده 2 اساسنامه سازمان انتقال خون ایران نموده بود که در آن تصریح شده بود : " تولید فرآورده‌های مختلف خونی (‌پلاسمایی و سلولی و مشابه) با تعریف و تعیین وزارت بهداری." استناد کرده بود. مستندات به شرح زیر بودند:

الف - ماده 2 قانون مواد خوراکی،آشامیدنی و بهداشتی به تاریخ بیست و هشتم تیرماه 1346

ارتكاب هریك از اعمال مذكور درماده یك طبق نتایج و آثارحاصل از آن به شرح ذیل مستلزم مجازات خواهد بود:

۱- درصورتیكه موجب بیماری مصرف كننده یا آسیبی گردد كه معالجه آن كمتر از یكماه باشد مجازات مرتكب ششماه تا دوسال حبس تأدیبی خواهد بود و هرگاه مدت معالجه بیشتر از یكماه باشد مجازات مرتكب تا سه سال حبس تأدیبی است.

۲- درصورتیكه موجب نقص یكی از اعضاء مصرف كننده گردد مجازات مرتكب با توجه به میزان نقص سه تا ۱۰ سال حبس با اعمال شاقه است .

۳-درصورتیكه درمورد مواد بهداشتی یا آرایشی موجب نقص زیبائی یا كراهت منظر شود مجازات مرتكب با توجه به میزان نقص یا كراهت یكسال تا سه سال حبس تأدیبی خواهد بود.

۴-درصورتیكه موجب مرگ مصرف كننده شود مجازات مرتكب از سه سال تا پانزده سال حبس با اعمال شاقه است .

درمورد بندهای ۱و۲و۳ این ماده شروع به جرم حداقل مجازاتهای مقرر دراین ماده است.

ب- ماده ۷ قانون مواد خوراکی،آشامیدنی و بهداشتی به تاریخ بیست و هشتم تیرماه 1346

از تاریخ تصویب این قانون تأسیس هرگونه كارخانه یا كارگاه تهیه مواد خوردنی و آشامیدنی و آرایشی و بهداشتی منوط به تحصیل پروانه از وزارت بهداری و درمورد كارخانه ها پروانه تأسیس نیز از وزارت اقتصاد است . شرایط صدور پروانه و طرز كار و تولید و بهره برداری و اداره مؤسسات مزبور درآئین نامه ای كه به وسیله وزارت بهداری تهیه میشود تعیین خواهد گردید.

تبصره - مسئولیت فنی كارخانه های مواد خوردنی ، آشامیدنی و آرایشی و بهداشتی به عهده افرادی خواهد بود كه درفنون پزشكی، داروسازی ، دامپزشكی ،رشته های تغذیه شیمی و علوم تجربی دارای درجه تحصیلی دانشگاهی از لیسانس به بالا باشند وبا توجه به رشته های مربوط ( مواد خوردنی و آشامیدنی ، آرایشی و بهداشتی ) درجه تحصیلی رشته تخصصی و میزان تجربه لازم برای مسئولیت فنی مؤسسات فوق الذكر كه به موجب آئین نامه ایكه بوسیله وزارت بهداری تهیه میشود تعیین خواهد شد.

ج- ماده 2 - وظایف و اختیارات سازمان عبارت است از:

- ترغیب و گردآوری داوطلبان اهداء خون.

- اجرای برنامه‌های آموزشی جهت آگاهی مردم به امر اهداء خون.

- گسترش شبکه خون‌رسانی در سراسر کشور.

- ایجاد واحدهای سیار و پایگاههای محلی در مناطق مختلف شهرها برای خون‌گیری.

- انجام آزمایشات ایمنی و گروه‌بندی برای آماده کردن خون و فرآورده‌های آن.

- توزیع خون و فرآورده‌های آن به مراکز بهداشتی، درمانی، بیمارستان‌ها و سایر

سازمانها و مؤسسات.

- تولید فرآورده‌های مختلف خونی (‌پلاسمایی و سلولی و مشابه) با تعریف و تعیین

وزارت بهداری.

- تهیه و تنظیم و اجرای برنامه‌های آموزشی مورد نیاز گروه پزشکی و وابسته پزشکی در

محدوده تکالیف سازمان بر طبق ضوابط و مقررات آموزشی‌کشور.

- پژوهش‌های علمی در زمینه تعیین و تکمیل روش‌های مناسب برای تهیه فرآورده‌های

خونی و پلاسمایی، پژوهش های اختصاصی در زمینه‌های‌ایمونوهماتولوژی، ایمونوشیمی و

شیمی پروتئین‌ها و زمینه‌های وابسته و انجام تحقیقات بالینی و پایه.

- گروه‌بندی نسوج برای پیوند اعضاء و انتقال گلبول‌های سفید.

- تشخیص اختلالهای انعقاد خون.

- تعیین شرایط استاندارد برای جمع‌آوری، نگهداری خون و فراکسیونهای پلاسما، وسایل

مورد مصرف، صدور کارت و شرایط پزشکی مجاز برای اهداء‌خون.

- تشویق مادی و معنوی داوطلبان اهداء خون و پلاسما برای همکاری آنها و تهیه بعضی فرآورده‌ها.

بخش نهم - تشکیل دادگاه های علنی با حضور شاکیان و اصحاب رسانه :

وکیل بیماران اعتراف ضمنی قایم مقام سازمان انتقال خون ایران ، صورتجلسه شورای تولید که از جمله اسناد کشف شده توسط اداره آگاهی بود و همچنین دستور تعطیلی پالایشگاه خون را را با دستور مدیرکل اداره نظارت بر داروی وقت را به عنوان مستندات وقوع جرم در استراتژی دفاع خود گنجانده بود. وکیل بیماران نتیجه انعکاس نظر کارشناسان فدراسیون جهانی هموفیلی را نیز در اختیار دادگاه قرار داد و عملا این مستندات آنقدر غیر قابل انکار بودند که گذشته از اینکه مورد اقبال قاضی دادگاه و مسئولین قوه قضاییه بود موج حمایت رسانه ای را برای شاکیان به ارمغان آورد. در رابطه با داروهای وارداتی از فرانسه ار آنجا که استعلام های دادگاه از وزارت بهداشت بی نتیجه بود و اساسا پرونده این واردات در وزارت بهداشت از بین رفته بود با استعلام از مبادی گمرگی و بانک مرکزی عملا اسناد واردات را در اختیار دادگاه قرار گرفت وکیل بیماران این اسناد و حاصل استعلام از گمرک و اختصاص ارز از بانک مرکزی را مبنای ارایه مستندات واردات دارو از فرانسه و اعتراف رسمی نماینده مریو در ایران قرار داده بود.

وکلای وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون ایران هرکدام روش جداگانه ای در دفاع از اتهامات مطرح شده داشتند که این تفاوت نظر و اختلاف کمک شایانی به روشن شدن موضوع و نهایتا به نفع شاکیان تمام شد. وکلای وزارت بهداشت در استرانژی دفاع خود اساسا منکر آلودگی های ویروسی فرآورده های وارداتی می شدند . چرا که پذیرش آن منجر به محکومیت انها بود. در سالهای بعد بالاخره دادگاه حقوقی نظر وزارت بهداشت را کتبا توانست اخذ نماید . نظری که در هنگام طرح پرونده کیفری دائما شفاهی ابراز می گردید . تکذیب منبع خارجی آلودگی حتی در رابطه با بیماران مصرف کننده فاکتور 8 بار این آلودگی ها را ناجوانمردانه به سازمان انتقال خون ایران منتقل می نمود. در حالیکه کارشناسان برجسته سازمان پزشکی قانونی به صراحت و با دلایل علمی انتساب آین آلودگی های ویروسی فرآورده های خونی را به واردات فرانسوی نسبت می دادند. ( پیوست بیست وسه – پاسخ سازمان پزشکی قانونی به قرار کارشناسی صادره از طرف دادگاه در با اید ز و هپاتیت – این کارشناسان در استعلام بعدی عدم قابلیت پالایشگاه را به از بین بردن هپاتیت سی اعلام و این نظریه را اصلاح نمودند ) این استراتژی که فقط قصد تبرئه افراد را داشت منافع ملی کشور را قربانی این استرانژی دفاعی نمود. عملا هیچ گزارش رسمی در رابطه با آلودگی های ویروسی بیماران هموفیلی به ایدز در وزارت بهداشت نبود. برای وکیل بیماران تفاوتی نمی کرد. وزارت بهداشت این مسئولیت را بپذیرد به هرحال بیماران هم دارو داخلی مصرف کرده بودند هم داروی وارداتی . انگشت اتهام اگر وزارت بهداشت برداشته می شد متوجه سازمان دولتی دیگری می شد. تلاش وکلای وزارت بهداشت برای مستقل نشان دادن انتقال خون عملا با استناد به اساسنامه سازمان انتقال خون با شکست مواجه گردد. ( پیوست بیست وچهار– اساسنامه سازمان انتقال خون ایران و صراحت اساسنامه مبنی بر تولید دارو با تعریف وزارت بهداری )

بخش دهم - مبانی دفاع وکلای انتقال خون و وزارت بهداشت:

وکلای وزارت بهداشت مرکز دفاع خود متوجه این موضوع نموده بودند که وظایف خود را انجام داده و بازرسی های لازم را از سازمان انتقال خون انجام داده و در نهایت پس از بازدید هیئتی از سازمان بهداشت جهانی و اعلام خطرناک بودن تولید اقدام به تعطیلی خط تولید نموده بودند. این وکلا موضوع تحریم ها و عدم دسترسی به تکنولوژی های جدید را دیگر محور دفاع از متهم خوزه خود قرار داده بودند. این وکلا در طول دادرسی ها همواره تلاش می نمودند با طرح نقص تجهیزات دولتی خارج از اراده آنها تلاش می نمودند مسئولیت کیفری متوجه آنها نشود. در یک مرحله حتی محور دفاع خود را این موضوع قرار دادند که " دستور تعطیلی پالایشگاه خون نه به علت عدم ویروس زدایی بلکه با هدف تکمیل این پالایشگاه صورت گرفته است " عکس العمل قاضی وقت پرونده در برابر این دفاع، پرسش مستقیم از متهم بر اساس مستند شماره 13 پیوست که خود صادر کننده این دستور بود که واکنش متهم این بود که وی یک مقام دولتی است و برای پاسخ به این پرسش تقاضای وقت نمودند. در جلسه بعدی دادگاه ایشان در این باره به صراحت اظهار داشتند " من مسلمانم و به قرآن مجید قسم خورده ام، لذا تایید می کنم این پالایشگاه را به علت عدم تجهیز به سیستم ویروس زدایی تعطیل کردم" این اظهارات که بی تردید در قواعد حقوق کیفری " اقرار ضمنی " محسوب می گردد تاثیر مهمی در صدور رای بدوی دادگاه داشت. چرا که ایشان این مسئولیت را داشتند که از تولید دارو بدون پروانه ساخت جلوگیری نمایند. وی ضمن اطلاع از عدم صدور پروانه بر اساس مستندات پیوست 14 و 15 برای این دارو ها به علت مجهز نبودن به سیستم ویروس زدایی اجازه تداوم تولید را داده و حتی چند بار دستور جمع آوری این دارو ها را به علت تب زا بودن صادر نموده و از این تولید غیر مجاز جلوگیری ننموده است. وکلای انتقال خون حسن نیت در اقدامات وزارت بهداشت را به عنوان سازمان موظف در حوزه سلامت مردم را نیز از محور های دفاع خود قرار دارد و حتی این ترک فعل را به جرم قابل قبول نمی دانستند. انها متهم را فاقد قصد می دانستند. تایید سلامت کلیه دارو های وارداتی عملا موضوع آلودگی های ایدز را به سمت محصولات انتقال خون ایران هدایت می نمود. .وکلای انتقال خون در یک محور دفاعی خود از ابتدا تلاش می نمودند بی نیازی انتقال خون را برای اخذ مجوز از وزارت بهداشت به استناد اساسنامه مستقل اعلام کنند.اما چالش فرا روی آنها در این دفاع ، تولید با تعریف وزارت بهداری بود. روش دوم این وکلا این بود که بخواهند دادگاه را متقاعد نمایند که فاکتور های انعقادی اساسا دارو نبوده است که نیازی به اخذ پروانه ساخت داشته باشند!! این وکلا نیز مدعی بودند ویروس زدایی داشته اند و تکمیل نبوده است و علت عدم تکمیل آنهم تحریم های تکنولوژیک ایران توسط غرب بود. این وکلا آلودگی های ویروسی ایدز را به دارو های وارداتی نسبت می داند که دایما توسط وزارت بهداشت تکذیب می شود. این وکلا در رابطه با اینکه حدود یک سال و نیم بدون حضور مسئول فنی بر خلاف مقررات تولید داشتند با اصرار زیاد حضور مسئول کنترل کیفی را مراحل تولید به جای مسئول فنی به دادگاه به قبولانند که اساسا با مقررات جاری در تضاد بود. تلاش در جهت خودکفایی کشور نیز در زمره محور های دفاعی وکلای انتقال بود که بار حقوقی زیادی در دفاعیات نداشت و خیلی زود رنگ باخت.

بخش یازدهم - صدور رای کیفری و محکومیت متهمان، اعتراض متهمان و ارجاع بیواسطه رای به دیوان عالی کشور ، ارجاع پرونده به شعبه هم عرض توسط دیوان عالی کشور

حدود 4 سال پس از طرح شکایت متهمین شعبه 1413 دادگاه عمومی تهران در آذر سال 1380که آخرین شعبه های بازمانده از دوران حذف دادسرا در سیستم قضایی کشور بودند توسط قاضی بناکار اقدام به صدور رای در رابطه با این پرونده ملی نمود.متهم ردیف یک محمد فرهادی لنگرودی مسستند به مواد یک و سه و بند ب ماده 18 قانون مربوط به مقررات پزشکی و دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی و رعایت بند سه و پنج ماده 22 قانون مجازات اسلامی با رعایت تخفیف به ده سال زندان و انفصال دایم از مشاغل دولتی به عنوان متهم ردیف یک محکوم گردید و آقای احمد شیبانی به تحمل سه سال حبس تعزیری محکوم و اجرای آن برای سه سال معلق می ماند و انفصال دایم از مشاغل دولتی و متهم ردیف سوم نیز به سال حبس تعزیری و انفصال از خدمت محکوم گردیدند. این رای پایانی بود بر 4 سال التهاب شاکیان و اگرچه بسیاری از شاکیان به علت فوت بیش از 100 نفر تا صدور رای این رای را عادلانه نمی دانستند و متوقع مجازات های شدید تری از طرف دادگاه بودند. صدور این حکم بر مستندات غیر قابل انکاری از جمله گزارش ها کارشناسی ، اقاریر متهمان مبنی بر اطلاع از نقص در سیستم ویروس زدایی، عدم صدور مجوز برای مسئول فنی، دستور جمع آوری تولیدات مرکز پژوهش و پالایش، گزارش تحقیقات اداره آگاهی، نتایج آزمایش تولیدات توسط وزارت بهداشت، صورتجلسه شورای تولید مبنی بر عدم ویروس زدایی فرآورده های خونی تولیدشده و ... استوار گردیده بود. گزارش سازمان بازرسی کل کشور نیز از دیگر مستندات رای صادره بود که با شفافیت کامل تقصیر متهمین را آشکار می نمود . اما این رای همانطور که انتظار می رفت مورد اعتراض متهمین قرار گرفت . از انجا که صدور این رای مستند به ماده ای از قانون گردیده بود که برای آن جرم حبس ابد و اعدام در قانون پیش بینی شده بود لهذا با اعتراض متهمین سیستم قضایی فارغ از تخفیف رای را به اصل مجازات وابسته دانست و صلاحیت تجدید نظر خواهی را در صلاحیت دیوان عالی کشور دانسته و رای برای بررسی مجدد به دیوان عالی کشور ارسال گردید. ( پیوست شماره بیست و پنج - تصویر رای صادره از شعبه 1413 دادگاه عمومی تهران )

بخش سیزدهم - رسیدگی دیوان عالی کشور و ارجاع پرونده به شعبه هم عرض جهت رسیدگی مجدد

دیوان عالی کشور حدود دو سال پس از صدور رای دادگاه بدوی کیفری در تاریخ نهم دی ماه 1382 اقدام به صدور رای در رابطه با این پرونده نمود. این مرجع در رای صادره اساس اتهامات وارده را درست تشخیص داده بود و با صراحت در رابطه با ضرورت ویروس زدایی و اخذ پروانه های ضروری حق را با شاکیان دانسته بود . اما در رابطه با نوع استناد قاضی به مواد قانونی و تناسب جرم با مجازات و همچنین عنوانی طرخ معاونت بریا ردیف دوم ایراد وارد نموده و پرونده را جهت بررسی محدد به شعبه هم عرض شعبه صادر کننده رای ارجاع داده بود . رای دیوان منجر به ارجاع پرونده به شعبه 1057 ددادگاه عمومی تهران گردید. انصافا رسیدگی دیوان با دقت و با توجه کافی به مستندات انجام گرفته بود و متن رای صادره بخوبی تسلط بر پرونده مذکور را نشان می دهد. دیوان عالی کشور ضمن رد انطباق جرم با بند ب ماده 18 قانون مقرارت پزسکی دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی که تقلب در تولید دارو را مشمول محازات دانسته این اتهام را منطبق با بند واو این قانون منطبق دانسته و عدم برچسب زنی – مبنی بر عدم ویروس زدایی را - بی مبالاتی منجر به عواقب خطرناک را مستند به صورنجلسه شورای تولید دانسته است.همچنین این مرجع عالی قضایی مستند به اصلاح قانون از اینکه قاضی برای دو جرم متفاوت یک مجازات ده سال را در نظر گرفته است دادنامه را قابل رد دانسته است. همچنین دیوان عالی کشور مشارکت آقایان شیبانی و مطلبی را در تولید دارو معاونت و نوعی تسهیل وسیله دانسته ار آنجا که جرم مصداق تقلب در تولید را ندارد عملا مصادق معاونت را نیز ندارد چرا که امور عدمی طبق قانون معاونت مصداق ندارد. آخرین ایرادی که دیوان عالی کشور بر دادنامه وارد نموده است عدم توجه قاضی صادرکننده به ماده 316 قانون مجازات اسلامی از جهت ضمان مسبب در جنایت است که وکیل شکات بر اساس آن مطالبه دیه و ارش نموده است. بر اس این ایرادات که کاملا خلاصه بیان گردید پرونده به شعبه هم عرض ارجاع می گردد. این اظهار نظر چنانچه ملاحظه می شود اساسا تقصیر متهمین را به رسمیت شناخته و متهمان را مشمول مجازات می داند . ایراد اصلی دیوان نوع جرم و استناد به مواد قانونی دیگر در تعیین مجازات است. حتی دیوان متهمین را مشمول مجازات بیشتری دانسته و از اینکه در برابر این تقصیرات حق شاکیان بر اساس ماده 316 استیفا نشده دادنامه را مشمول بررسی مجدد می داند. از میان هیچکدام از سطور رای عالی ترین مرجع قضایی کشور حتی تردید به برائت متهمین استباط نمی شود. هر کارشناسی این رای را که مصون از اعمال نفوذ قضایی بوده بخواند یک لحظه به ذهنش خطور نمی کند که این متهمین 14 سال بعد از یک پروسه اطاله دادرسی قضایی تبرئه شوند. ( پیوست شماره بیست و شش - رای دیوان عالی کشور )

بخش دوازدهم - ارجاع پرونده از دیوان عالی کشور به شعبه هم عرض 1413 یعنی شعبه 1057 و صدور حکم برائت برای متهمان با تکیه بر مشمولیت جرم به مروز زمان و رد این حکم

اگرچه اظهار نظر دیوان عالی کشور پایه محکمی برای پیشرفت پرونده حقوقی می سازد اما ارجاع آن به شعبه هم عرض راه را برای تلاش مجدد جهت تاثیر گذاری بر رای می گشاید. پرونده مدتی در شعبه 1057 معطل می ماند و در تاریخ 30 / 11 / 87 کاملا ناگهانی وکیل شکات مواجه با رای قاضی می شود که جرم را فارغ از اینکه در مراحل رسیدگی متفاوت قضایی معطل مانده مشمول مرور زمان نموده و رای به موقوفی تعقیب!!!!؟ می دهد . رایی غافلگیر کننده که اساسا پایه های استواری بر قانون ندارد. این رای انعکاسی از اعمال نفوذ در دستگاه قضایی است. صدور چنین رایی توسط یکی قاضی باسابقه آنهم با پایه های به این سستی بر اساس ماده 173 قانون آئین دادرسی کیفری و گذشت ده سال از وقوع جرم بدون توجه به مسیر رسیدگی خبر از اثر گذاری های خاص بر روند این پرونده می دهد. این رای بی پایه و اساس که یک دانشجوی سال اول حقوق نیز به نادرستی آن پی می برد در شعبه 33 دادگاه تجدید نظر درتاریخ 12/3/1388 به سادگی رد می شود و جهت اظهار نظر به همان شعبه باز می گردد. استدلال مرجع تجدید نظر کاملا قابل تصور بود. پرونده در حال رسیدگی و برای آن در سال 1380 حکم صادر گردیده و با اعتراض به دیوان عالی کشور رفته و به شعبه هم عرض ارجاع گردیده است. پرونده در مسیر رسیدگی بوده است لذا نمی تواند مشمول قرار موقوفی تعقیب قرار گیرد. ( پیوست شماره بیست و هفت رای شعبه 1057 مبنی بر موقوفی تعقیب به دلیل مرور زمان !! و رای تجدید نظر مبنی بر رد این رای ) . ( پیوست شماره بیست و هشت رای شعبه 33 دادگاه تجدید نظر و رد قرار موقوفی تعقیب ) عکس العمل شادروان حضرت ایت ال... هاشمی رفسنجانی در جمعی که به مناسبت هفته انتقال خون به دیدار ایشان رفته بودند در رابطه با این رای اهمیت تاریخی دارد. در این ملاقات پس از گزارش رئیس سازمان انتقال خون ایران ( یکی از اعضای هیات مدیره کانون هموفیلی ایران در این ملاقات حضور داشتند) در رابطه با برائت در این پرونده قضایی ایشان بودن لحظه ای تامل نموده بودند و با لبخندی فرمودند: " اعمال نفوذ کردید!!"

بخش سیزدهم– ارجاع مجدد پرونده به شعبه 1057 جهت رسیدگی ماهوی :

پرونده مجدد به شعبه 1057 بازگشت . تکلیف دادگاه تجدید نظر اظهار نظر ماهوی در باره پرونده بود. با تغییر قاضی این شعبه قاضی دیگری بررسی پرونده را عهده دار می شود . این قاضی تازه نفس شروع به برررسی ماهوی پرونده نموده حتی هیات کارشناسی جدیدی را دعوت می نماید. و دریک مقطع به طور ناگهانی با توجه به تکیه وکلای بیماران به تولید داروی تقلبی این شعبه تلاش جدیدی نمود که صلاحیت رسیدگی به این پرونده را از خود بگیرد. از قرار این شعبه ذاتا داوطلب رسیدگی نبود؟؟ پرونده به دادگاه انقلا ب کوچ کرد و بدون آنکه شاکیان و کیل آنها در جریان قرار بگیرند دادگاه انقلاب از قرار پرونده را بررسی و به شعبه 1057 اعلام نمود که امر تولید داروی تقلبی و یا دارویی به جای داروی دیگر منتفی و عملا این پرونده در صلاحیت دادگاه انقلاب نیست. بازهم پرونده قسمت شعبه 1057بود. قاضی پرونده تلاش های امیدوار کننده ایی را جهت بررسی شروع کرد. اما به یکباره باتلاش وزیر بهداشت وقت خانم دکتر دستجردی و ملاقات ایشان به واسطه یک از معاونین با رئیس دستگاه قضایی مسیر پرونده تغییر می کند. این ملاقات محرمانه یکبار از طرف وکیل پرونده حقوقی بیماران آقای دکتر علی صابری که عضو شورای شهر تهران بود، اطلاع رسانی عمومی می شود.

چالش های دفاع از شکایت بیماران در پرونده کیفری بیماران هموفیلی :

الف – تلاش برای اثرگذاری قوه مجریه در قوه قضائیه در بالاترین سطوح : تا قبل از حضور دکتر دستجردی در وزارت بهداشت عملا رایزنی های قوه مجریه با قضائیه بعلت زاویه داشتن دولت و قوه قضائیه به نتیجه ایی نمی رسید از انجا که پرونده حقوقی فارغ از به نتیجه رسیدن پرونده کیفری در چارچوب قانون مسئولیت مدنی دولت پیش می رفت و محکومیت های مالی برای وزارت بهداشت و انتقال خون در احکام پیش بینی می گردید که برای دولت بسیار سنگین بود . پنانپه ذکر گردید برای فقط 974 پرونده دولت 20 میلیارد تومان محکومیت مالی گرفت. در دوره نهم ریاست جمهوری عملا یکبار حسا بهای دولت توقیف هم گردید. یکبار هم یکی از قضات پرونده را مشمول مرور زمان نمود و حکم به بستن پرونده نمود که در دادگاه تجدید نظر شکسته شد. تلاش ها تا دوره وزارت دکتر دستجردی برای تاثیر گذاری بی فایده بود . اما دکتر دستجردی به واسطه ارتباط خوبی که با دکتر باقر لاریجانی داشت توانست ملاقات موثری با رئیس قوه قضائیه بنماید و از ان تاریخ عملا این پرونده از مسیر عادی قضایی خارج گردید و زمینه برائت متهمین فراهم شد. قاضی وقت پرونده یعد از این ملاقات ! علیرغم نظرات کارشناسی واضح و مستندات موجود در پرونده به طرز حیرت آوری حکم به برائت متهمین داد. دادگاه تجدید نظر هم بعد برگزاری چند جلسه حکم مذکور را تایید نمود.

ب- چالش های حقوقی فرا روی دفاع از بیماران در حوزه تقصیر با طرح پرسش و پاسخ : برای روشن نمودن این حوزه مفاهیم چالشی را در غالب سوالاتی که حوزه کارشناسی وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون ایران به صورت ابهام آمیز طرح می نمودند و عملا قاضی پرونده با توجه به فنی بودن سوالات به سمت کارشناسی هایی جهت دار سوق می دادند که ریشه در وزارت بهداشت و دانشگاه های علوم پزشکی سوق می دادند. برای آشنایی با این چالش ها این مطالب را به صورت پرسش و پاسخ ارایه می نمایم :

سوال یک : فرآورده هاي خوني فاكنور 8 و 9 چه نوع فرآورده هايي هستند؟ كاربرد آن چيست ؟ نحوه توليد آن و افرادي كه از آن استفاده مي كنند چه كساني و داراي چه نوع بيماري هستند؟ احيانا عوارض استفاده از آن چيست ؟

شكات اين پرونده صرفا مصرف كنندگان فاكتور 8 و 9 نبوده اند. بلكه طيفي از انواع اختلالات انعقادي و بيماران تالاسمي از جمله شكات پرونده هستند. فرآورده هاي خوني بر دو نوع هستند. فرآورده هاي خوني غير كنستانتره و فرآورده هاي خوني كنستانتره. شكات پرونده برخي از محصولات نوع اول، برخي از نوع دوم و بسياري از آنها به صورت موازي از هردو محصول استفاده كرده اند. خون و محصولات غير كنستانتره آن شامل پلاسما ، پلاكت، پكسل و ... به مصرف تمامي شكات رسيده است .لازم به توضيح است بر اساس اطلاعات علمي موجود كه در دسترس همگان قرار دارد، 13 پروتئين موجب انعقاد خون مي گردد كه كمبود هر يك از آنها موجب اختلال در انعقاد مي گردد. اين فاكتور ها از يك تا 13 ناميده شده اند و كمبود فاكتور 8 و 9 را از نظر علمي هموفيلي مي نامند. كليه اختلالات انعقادي تحت عنوان عمومي هموفيلي در كشور شناخته مي شود و با همين عنوان در زمره قانون حمايتي بيماران خاص هستند. لازم به ذكر است كه كمبود و يا اختلال در پلاكت ها نيز موجب اختلال در انعقاد و تداوم خونريزي مي گردد. فرآورده هاي خوني فاكتور 8 و 9 از جمله فرآورده هاي خوني كنستانتره هستند كه در پالايشگاه هاي خاص و كارخانه هاي توليد دارو توليد مي شوند. ماده اوليه توليد اين فاكتورها پلاسما هاي حاصل از اهداء خون و يا طرح هاي جمع آوري جداگانه پلاسما هستند. در زمان مورد گزارش اين پرونده فاكتور8 و 9 از سال 1373 توسط سازمان انتقال خون ايران توليد گرديد. اين توليد كمي بيش از 15 درصد نياز كشور بوده است و به موازات فاكتور 8 و 9 از خارج از كشور نيز وارد مي شد. يكي از مخاطرات اصلي ناشي از مصرف اين نوع فرآورده هاي خوني كه مورد توجه پرونده است موضوع آلودگي هاي ويروسي بوده است. در شرايطي كه يك واحد خون آلوده ممكن بوده 2 الي سه نفر را به بيماري هاي ويروسي مبتلا نمايد، اما در توليد فرآورده هاي خوني يك واحد پلاسماي آلوده امكان داردكل توليد را آلوده نمايد. توليد كنندگان فاكتور 8 و 9 موظف به ويروس زدايي اين محصولات بوده اند كه متاسفانه اين امر اتفاق نيافتاده است.

سوال دو - فاكتور هاي انعقادی آيا توسط ايران توليد مي گردد يا از خارج وارد مي گردد؟

اساسا فاکتور های 8 و 9 که همان فرآورده های خونی کنستانتره می باشد تا سال 1373 كلا از خارج وارد می گردید. پس از واقعه تاسف آور آلودگی بیماران هموفیلی به ایدز از طريق شركت فرانسوي موضوع ساخت پالایشگاه خون در دوره نخست وزیری مهندس موسوی در هیئت دولت مطرح و با این استدلال که منبع خونی در ایران سالمتر از منابع خونی در کشورهای غربی است ساخت پالایشگاه در دستور کار قرار گرفت و نهایتا در سال 1373 سازمان انتقال خون ایران در مرکزی تحت عنوان پژوهش و پالایش خون این پالایشگاه را تاسیس و به عنوان بزرگترین پالایشگاه خون خاورمیانه در دوره ریاست جمهوری آقای هاشمی رفسنجانی افتتاح گردید.این پالایشگاه در بین سالهای 1373 تا 1376 بین 15 الی 20 درصد نیاز وقت کشور را تولید نمود. از مرکز مذکور توسط کارشناسان فدراسیون جهانی هموفیلی بازدید به عمل آمدو عملا از اواخر سال 74 انجمن حامی بیماران از مجهز نبودن این مرکز به سیستم ویروس زدایی مطلع و طرح شکایات اداری آغاز گردید. این پالایشگاه در سال 1376 توسط مدیر کل اداره نظارت بر دارو وقت آقای دکتر احمد شیبانی دستور تعطیلی آن به علت مجهز نبودن به سیستم ویروس زدایی صادر و تولید فاکتور 8 و 9 متوقف گردید.‌ مجددا کل نیاز کشور به فاکتور 8 و 9 از طریق واردات تامین گردیده است. سازمان بازرسي كل كشور در نامه اي به وزير بهداشت وقت در سال 1378اين موارد را تاييد نموده است. لازم به ذکر است که با توجه به سابقه آلودگی فرآورده های خونی وارداتی خارجی به ویروس ایدز بیماران هموفیلی اساسا اشتياق به مصرف فاکتو.رهای ایرانی پیدا کرده بودند و از مصرف دارو های خارجی در این دوره تلاش می کردند پرهیز کنند. لازم به ذکر است از تاریخ تعطیلی پالايشگاه یکبار دیگر سازمان انتقال خون یک پالایشگاه دست دوم را از فرانسه تحت عنوان تجهیزات ویروس زدایی خریداری نمود که اسناد این خرید در پرونده موجود است .اما اساسا این پالایشگاه دست دوم قابل نصب نبود و بعدا توسط مسئولین سازمان انتقال خون این تجهیزات قراضه آهن خوانده و عملا پالایشگاهی که قرار بود به زودی مجددا افتتاح شود پس از 15 سال هنوز هم افتتاح نشده است. در چند سال اخیر با ابتکار سازمان انتقال خون پلاسما های جمع اوری شده از خون های اهدایی و چند مرکز جمع آوری پلاسما جهت ساخت فاکتور 8 و 9 به کشور آلمان ارسال می گردد که حدودا 30 درصد صرفه جویی ارزی برای ایران دارد.

سوال سوم _ افرادي كه از اين فاكتورها استفاده كرده اند چه كساني بودند؟ تاريخ استفاده از آن دقيقا مشخص گردد.

توليد فرآورده هاي خوني غير كنسانتره توسط سازمان انتقال خون ايران ( پلاسما ، پلاكت ، كرايو و غيره )‌ کاملا مستمر از بدو تاسیس این سازمان جاری بوده و همچنين تداوم واردات فرآورده هاي انعقادي كنستانتره توسط وزارت بهداشت ، و مصرف توامان فرآورده هاي كنستانتره و غير كنستانتره توسط بيماران در کشور جاری بوده است. اما فاكتور هاي 8 و 9 توليد شده توسط مركز پژوهش و پالايش سازمان انتقال خون ايران از شال 1373 بدون اخذ مجوز از وزارت بهداشت تولید و درمان در مراكز درماني بيماران هموفيلي در تهران و شهرستانها توزيع گرديده است. مصرف كنندگان با توجه به كمبودهاي جدي دارو در آن سالها عملا اكثر بيماران از اين دارو ها استفاده كرده اند. حتي با توجه به اينكه سابقه آلودگي ايدز از طريق فرآورده هاي خوني خارجي مطرح شده بود بيماران بسيار ترجيح مي دادند كه داروي ايراني مصرف نمايند. متاسفانه در پرونده هاي بيماران نوع دارو از نظر مارك تجاري آن يا خارجي و داخلي آن قيد نمي گرديده و قيد نمي گردد. لذا مصرف اين توليدات توسط بيماران صرفا از طريق اسناد ارسال داروها توسط مركز پژوهش و پالايش خون به مراكز درماني اثبات مي شود. و بعيد است بتوانيم نشانه مصرف داروي ايراني توليد شده را در هر پرونده بيابيم. اما اسناد توزيع و اسناد سازمان هاي بيمه گر دلالت بر مصرف بيماران دارد. لازم به ذكر است كه امكان دارد در مراجعه يك بيمار داروي ايراني به وي تحويل شود و در مراجعه بعدي داروي خارجي وارداتي به بيمار تحويل گرديده باشد. در هرصورت بیماران هرچه مصرف کرده اند دولت در اختیار آنها قرارداده است . دارو های انعقادی خارجی گواهی ویروس زدایی دارند . اما فر آورده های انعقادی تولید شده ایرانی ویروس زدایی نمی شده است.

سوال چهارم : قانون و مقررات حاكم بر توليد يا تزريق اين فاكتورها چه بوده است ؟

فاكتور 8 و 9 تحت عنوان فرآورده هاي بيولوژيك بر اساس قانون مربوط به مقررات امور پزشكي دارويي و مواد خوردني و آشاميدني مصوب 1334 قرار داشته اند و اداره كل نظارت بر دارو مسئوليت نظارت بر واردات و توليد آن را داشته اند. چنانچه در اسناد پيوست نيز مشاهده مي گردد اداره نظارت بر دارو با مسئوليت آقاي دكتر شيباني چندين بازديد از پروسه توليد فاكتور 8 و 9 در مركز پزوهش و پالايش داشته اند و تا تعطيلي هيچ مجوزي براي آن صادر نگرديده است. ‌اين فرآورده ها مانند همه داروها تحت نظارت مسئول فني و با تاييديه وزارت بهداشت مي بايست توليد مي گرديده است . توجه به صفحه 41 مستندات پيوست كه نامه آقاي دكتر شيباني به آقاي دكتر فرهادي رئيس وقت سازمان انتقال خون بخوبي ضرروت اخذ مجوز را طبق قانون مستند مي نمايد .متاسفانه در آخرين سال توليد اين داروها در يك مدت زمان بيش از 6 ماه مركز پژوهش و پالايش خون داراي مسئول فني بوده است كه در حال حاضر به عنوان متهم به دادگاه احضار شده اند. كارشناسان محترم به راحتي با ملاحظه اسناد پرونده مي توانسته اند فاقد مجوز بودن فاكتور هاي 8 و 9 توليدي را اعلام نمايند كه توجه رياست محترم دادگاه را به اسناد اشاره شده در بالا جلب مي نمايم.

در رابطه با سوال پنجم : مرجع يا ارگاني كه متولي توليد ، توزيع و نظارت بر حسن توليد و سلامت آن است دقيقا مشخص گردد.

چنانچه در نقد پاسخ كارشناسان درباره سوال چهارم قيد گرديد اداره كل نظارت بر دارو مرجع نظارت بر توليد فاكتور 8 و 9 به عنوان دارو هاي بيولوژيك بوده اند. مطابق تبصره 4 ماده 13 قانون مربوط به مقررات امور پزشكي، دارويي و مواد خوردني و آشاميدني و اصلاحات بعدي آن فرآورده هاي بيولوژيك به موادي اطلاق مي شود كه داراي منشاء انساني و حيواني بوده و براي تشخيص و پيشگيري و يا درمان بيماري ها به كار مي رود.به اين ترتيب فرآورده هاي مورد بررسي شامل واكسن ها ، سرم هاي درماني ، فرآورده هاي مشتق از پلاسما و ... تحت نظارت وزارت بهداشت توليد مي شود. در اداره كل نظارت بر دارو بخش ويژه اي به نام بخش بررسي فرآورده هاي مشتق از پلاسما شامل ايمونوگلوبولين هاو آلبومين و فاكتورهاي انعقادي موجود است.

بر خلاف نظر كارشناسان محترم در اساسنامه سازمان انتقال خون در بند 7 ماده 2 اساسنامه سازمان انتقال خون ايران به صراحت قيد گرديده است: توليد فرآورده‌هاي مختلف خوني (پلاسمائي و سلولي و مشابه) با تعريف و تعيين وزارت بهداري مي بايست توليد گردد. بي ترديد اين اظهار نظر كارشناسان محترم فارغ از نص صريح اساسنامه سازمان انتقال خون و قانون جاري كشور است. براي توليد دارو مي بايست در درجه اول مسئول فني معرفي كرد. مسئول فني اولين فرد مسئول از طرف وزارت بهداشت در حوزه توليد است . كه در سالهاي اوليه توليد سازمان انتقال خون فاقد مسئول فني بوده است. لازم به تاكيد است عليرغم آنكه آقاي دكتر شيباني در بازجويي هاي و مراحل تحقيق مسئوليت سلامت توليدات سازمان انتقال خون را متوجه اين سازمان نمايند اما اقدامات ايشان به عنوان مديركل اداره نظارت بر دارو به خوبي مسئوليت قانوني اداره نظارت بر دارو را مشخص مي نمايد.

گزارش سازمان بازرسي كل كشور مورخ 17 / 10 / 1379 بطور دقيق و كامل مرجع نظارتي در رابطه با توليدات سازمان انتقال خون ايران را تشريح نموده است .

در رابطه با سوال ششم: آيا فاكتور هاي فوق يك نوع دارو مي باشند و يا فراورده هاي خون؟ ( با در نظر گرفتن معني اخص و اعم دارو )

چنانچه در توضيحات سوال چهارم و پنجم نيز روشن است فاكتور 8 و 9 بر ساس قوانين جاري كشور دارو هستندو از نظر دسته بندي هاي دارويي وزارت بهداشت از جمله دارو هاي بيولوژيك مي باشند. براي اين داروها واحد مشخص در اداره كل نظارت بر دارو تعريف گرديده است و اساسا مي بايست براي توليد و ورادات آن مجوز دريافت نمود. رياست محترم دادگاه در اسناد پيوست دستور هاي اداره كل نظارت بر دارو را در رابطه با توليدات فاكتور 8 و 9 تحت مديريت آقاي دكتر شيباني ملاحظه مي فرمائيد. ‌ به گواهي اسناد پرونده در چند نوبت دارو هاي مذكور به علت تب زا بودن توسط اداره كل نظارت بر دارو جمع آوري گرديده است!! كارشناسان اداره دارو گزارش هاي متعدد از اين مركز تهيه و به صراحت در بازجويي ها و اظهارات در دادگاه به عدم صدور مجوز براي اين دارو ها اشاره كرده اند. تاسف آور اين كه اداره دارو يك محصول را به دليل تب زا بودن جمع آوري نمايد يعني دارو را رويت و آزمايش كند اما ملاحظه نكند اساسا فاقد مجوز آن اداره است. در اين خصوص توجه رياست محترم دادگاه را به تصوير صفحه اول سايت معاونت دارويي وزارت بهداشت در حوزه دارو هاي بيولوژيك كه پيوست اين لايحه است، جلب مي نمايم . چنانچه ملاحظه مي فرمائيد بر اساس قانون فاكتور 8 و 9 دارو و از نوع داروهاي بيولوژيك هستند.

در رابطه با سوال 7 : آيا در ايران فناوري بررسي سلامت فاكتورهاي وارداتي وجود دارد و يا توليد در ايران وجود دارد و يا خير؟

بر اساس اسناد موجود در پرونده به خصوص صورتجلسه شوراي توليد مركز پژوهش و پالايش خون كه به صراحت در آن قيد گرديده كه فاكتور 8 و 9 ويروس زدايي نمي شود در اين صورتجلسه شوراي توليد صراحتا نوشته است كه مي بايست عدم ويروس زدايي محصولات در روي جعبه قيد گردد!! لذا ترديدي در عدم توانايي ويروس زدايي فاكتور 8 و 9 در سالهاي مورد بحث پرونده در ايران وجود نداشته است . در نامه قائم مقام مدير عامل سازمان انتقال خون و سرپرست مركز پژوهش و پالايش خون آقاي دكتر خيرآبادي به كانون هموفيلي ايرانايشان معترف شده اند كه توليدات اين مركز ويروس زدايي نمي گرديده است . ‌كارشناسان محترم پرونده در حاليكه در ديگر كشورهاي دنيا اين دانش فني وجود داشته و قابل خريداري بوده است. در صورتيكه اين امكان در ايران وجود نداشته است اساسا توليد فاكتور 8 و 9 ايجاد يك مخاطره جدي براي مصرف كنندگان بوده است و نمي بايست به اين كار اقدام مي شده است . از همه مهمتر كارشناسان محترم كه تقريبا اظهاراتشان فارغ از اسناد موجود در پرونده است به اين سند مهم هم توجه ننموده اند كه آقاي دكتر شيباني از متهمين پرونده دستور تعطيلي مركز پژوهش و پالايش خون را به علت مجهز نبودن به سيستم ويروس زاديي صادر و اجرايي نموده اند. اين دستور پس از بازديد نمايندگان سازمان بهداشت جهاني از اين مركز انجام و آقاي دكتر شيباني در دادگاه پس از اداي سوگند مشروح اين بازديد و دليل صدور دستور تعطيلي را بيان نموده اند. توجه رياست محترم دادگاه را به اسناد مذكور در پرونده جلب مي نمايم.

در رابطه با سوال 9 : قوانين و مسائل فني حاكم بر توليد، توزيع و نظارت اين فاكتورها در كشورهاي پيشرفته چگونه است؟ آيا در ايران نيز اين مسائل و مقررات رعايت مي گردديا خير؟ اگر نمي گرددعلت آن چيست؟

مقررات سخت گيرانه اي در كشورهاي پيشرفته در رابطه با توليد فرآورده هاي خوني وجود دارد. سوابق تلخ تاريخي در فرانسه و آمريكا موجب اتخاذ اين روش هاي سخت گيرانه گرديده است . يكي از مراجع شناخته شده جهاني سازمان غذا و دارو آمريكا و همچنين مراجع اروپايي براي تعريف و نظارت بر توليد فرآورده هاي خوني وجود دارد. توجه رياست محترم دادگاه را به اين اظهار نظر مبهم كارشناسان محترم در پاسخ به اين سوال جلب مي نمايم : فرموده اند اساسا اگر شركتي به منظور توليد فاكتور هاي خوني تاييديه اخذ نمايد ... اما متاسفانه نفرموده اند از كدام مرجع در كشورهاي مختلف اين تاييديه اخذ مي گردد. صدور تاييديه در كشورهاي پيشرفته پس از عبور توليد كننده از مراحل مختلف آزمايشگاهي و آزمايش هاي حيواني وارد دو مرحله آزمايش انساني مي گردد و براي آن محصول مجوز صادر مي گردد. از آنجا كه محصولات خوني از پروسه توليد مي بايست تحت نظارت باشند و اساسا محصول نهايي قابليت برخي از آزمايش هاي تشخيص سلامت از جمله در حوزه ايدز و هپاتيت سي را ندارند، نظارت بر پروسه توليد نيز از شرايط صدور مجوز است. متاسفانه در ايران اولين تجربه توليد سازمان انتقال خون پس از بازرسي هاي وزارت بهداشت فاقد شرايط لازم براي صدور مجوز تشخيص داده شده است. كه مدارك آن موجود و در سوالات قبلي به آن اشاره شده است. لازم به ذكر است كه اخذ مجوز هاي بين المللي براي دارو هاي توليد داخل يك پيش شرط دارد كه صدور مجوز براي آن دارو توسط وزارت بهداشت ايران است.

در رابطه با سوال ده :

با فرض معيوب بودن فاكتورها عوارض آن و تاريخ بروز و نمود آن را دقيقا مشخص كنيد.

به پاسخ كارشناسان محترم اضافه ميدارد . اطلاع بيماران ايراني از عوارض فاكتور هاي 8 و 9 و اساسا تزريق فرآورده هاي خوني از طريق مركزي كه در سازمان انتقال خون براي پي گيري عوارض پس از تزريق خون و فرآورده هاي خوني با مسئوليت آقاي دكتر سيد مويد علويان تشكيل شده بود آشكار گرديد. چنانچه در اسناد پرونده مشخص است گروهي بالغ بر 80 نفر آزمايش ويروسي هپاتيت سي را انجام دادند و آلوده بودن تعداد كثيري از آنان توجه مسئولين در اواخر سال 75 و سال 76 جلب نمود. تحقيقات تداوم يافت و اولين تحقيق مربوط به آقاي دكتر ملكزاده بود كه به صراحت شيوع آلودگي را با آمار 70 درصد تاييد نمود. قائم مقام وقت سازمان انتقال خون آقاي دكتر خيرآبادي نيز در نامه اي به صراحت تاييد نمود اين شيوع آلودگي ويروسي مربوط به بيماران ايراني كه از فاكتور هاي خوني ويروس زدايي نشده استفاده نموده اند، نيست. البته در رابطه با آلودگي به ويروس ايدز كارشناسان بر اساس روند بيماري تاريخ حدودي مصرف فرآورده هاي خوني را مي توانند تعيين كنند. اما در رابطه با هپاتيت سي چون روند تاثير گذاري ويروس بر كبد در افراد مختلف بسيار متفاوت است نمي توان تاريخ دقيق ابتلا را مشخص و عنوان نمود. در رابطه با اين سوال توجه رياست محترم دادگاه را به مجموعه گزارشات كارشناسي سازمان پزشكي قانوني جلب مي نمايم.

در رابطه با سوال 11 :

آيا مي توان دقيقا مشخص نمود افراد بيمار از چه فاكتوري و در چه تاريخي استفاده كردندكه منجر به ورود خسارت جاني و احيانا فوت آنها گرديد؟

به علت كامل نبودن مراحل مصرف ثبت دارو ها به خصوص ثبت سريال آن عملا اظهار نظرها در اين حدود كاملا دقيق نيست در اصلاح نظر كارشناسان محترم معمولا شماره سريال داروها را در پرونده ها درج نمي نمايند.كارشناسان محترم لزوما مي بايست چندين پرونده را در مراكز درماني نمايند و با ذكر مستندات و گزارش چنين اظهار نظري را بنمايند. ليكن شواهد و قرائن ديگري نيز به روشن شدن موضوع كمك مي كند. براي نمونه اگر چند محصول همزمان در دسترس بيماران باشد و فقط يكي از محصولات ويروس زدايي نشده باشند عملا عقل سليم دلالت بر آلودگي از طريق مصرف اين دارو مي نمايد. بيماران نيازمند به اين فرآورده اي خوني بوده و هستند و براي حفظ جان خود مجبور به مصرف آنها مي باشند. در رابطه با ايدز هم پس از آلودگي هاي وسيع ويروسي در كشور فرانسه و اعلام آلوده بودن محصولات شركت مريو توجه مسئولين و بيماران به اين موضوع جلب و مشخص گرديد تعدادي بالغ بر 250 نفر از بيماران هموفيلي آلوده به ويروس ايدز گرديده اند. كه موارد مذكور و نامه نماينده شركت مذكور و پي گيري هاي آن در پرونده موجود است .

به عنوان مثال در كشور همسايه ما عراق كه از نظر ثبت و تهيه مستندات مصرف بيمارانشان از ما خيلي عقب تر هستند با پي گيري مسئولين دولتي خسارت و غرامت ناشي از ورود محصولا ت آلوده شركت مريو از وارث حقوقي آن شركت سنوفي اونتيس اخذ نمودند.

در رابطه با سوال 12 :

ميزان تاثير واردات و عوارض آن و ميزان مسئوليت احتمالي ارگان متولي و اشخاص ذيربط به آن دقيقا مشخص گردد.

بايد عنوان نمود بالغ بر 80 درصد فرآورده هاي خوني در زمان مورد بررسي پرونده از خارج وارد مي گرديده است .از انجا كه اساسا حوزه درمان اين بيماران در تصدي دولت بوده است و وزارت بهداشت مسئوليت سلامت دارو ها را در كشور بر عهده دارد و كثرت آلوده شدگان بخوبي نشانگر اين امر است كه راهي بجز مصرف فرآورده هاي خوني آلوده براي اين سطح از شيوع قابل تصور نيست. مسئوليت عواقب ناشي از اين امر بر عهده وزارت بهداشت و در مواردي كه توليد كننده سازمان انتقال خون بوده است بر عهده اين سازمان نيز قرار دارد. بي ترديد رياست محترم دادگاه مستحضرند كه شكايات حقوقي اين بيماران با تكيه بر مسئوليت مدني دولت به نتيجه رسيده است و تا كنون بالغ بر 1300 حكم در محكوميت وزارت بهداشت و سازمان انتقال خون صادر و بالغ بر 26 ميليارد تومان تا كنون دولت پرداخته و 1500 پرونده نيز جاري و تاكنون همه آرا به نفع مصرف كنندگان خون و فرآورده هاي خوني صادر گرديده است. لازم به ذكر است كه كليد اصلي صدور 1200 راي صادره خلاصه پرونده كيفري است كه در همين شعبه دادگاه تحت بررسي است. اسناد پيوست اين لايحه همه در زمره اسناد پيوست دو راي حقوقي صادره در رابطه با 974 نفر و 171 نفر است. اولين راي حقوقي با اعتراض هاي مكرر خواندگان به ديوانعالي كشور نيز ارجاع و نهايتا تاييد گرديده است.

در رابطه با سوال 13 :

در تاسيس و تجهيز پالايشگاه خون ايران و فعاليت آن آيا مقررات حاكم رعايت گرديده يا خير؟

متاسفانه پاسخ كارشناسان محترم به سوال مذكور از حقيقت فاصله اساسي دارد. متاسفانه كارشناسان محترم حتي يك مستند براي اين اظهار نظر ارايه نداده اند. سازمان انتقال خون كدام مجوز را اخذ نموده است ؟ فاكتور 8 و 9 توليدي اين سازمان به اظهار كارشناسان اداره دارو اساسا مجوز نداشته است. سازمان انتقال خون براي توليد ات خود در مركز پژوهش و پالايش بالغ بر 2 سال اول توليد اساسا مسئول فني نداشته است. كارشناسان محترم به ماده 2 اساسنامه سازمان انتقال خون به صورت ناقص اشاره فرموده اند. بند 7 ماده 2 اين اساسنامه به صراحت بيان مي كند توليد با تعريف وزارت بهداري از طرف سازمان انتقال خون مجاز است . لذا اساسا اين اظهار نظر كارشناسان محترم كه سازمان انتقال خون مي تواند بدون اخذ مجوز دارو توليد نمايد، خلاف قانون جاري كشور است. و مهمترين سوال آن است كه اگر سازمان انتقال خون بر اساس مقررات اقدام به توليد فاكتور 8 و 9 نموده بود چگونه مدير كل اداره نظارت بر دارو دستور تعطيلي آن را داده است؟ و چگونه اين دستور تاييد و اجرايي گرديد؟ اساسا هيچ مقاومتي در رابطه با تعطيلي خط توليد فاكتور 8 و 9 از طرف اداره حقوقي سازمان انتقال خون صورت نگرفته است.

گزارشات سازمان بازرسي كل كشور به خوبي پاسخ كارشناسانه اي به ضرورت اخذ مجوز ها از وزارت بهداشت داده است. لازم به تاكيد است كه رئيس وقت سازمان انتقال خون خود از اداره كل نظارت بر دارو دعوت نموده براي صدور مجوز اقدام نمايد.

بخش چهاردهم- صدور رای برائت برای متهمان توسط دادگاه هم عرض :

شعبه 1057 در یک چرخش عجیب در تاریخ 11/ 6 / 1393 با تکرار بخش هایی از آراء صادره و عمده کردن واردات فرآورده های خونی از خارج و ابتلای بیماران به ویروس ایدز حکم به برائت متهمین صادرنمود. این دادگاه حتی حاضر نشد توضیح دهد واردات فاکتور 8 از فرانسه نوع خاص و مورد مصرف خاص بیماران با کمبود فاکتور 8 بوده است و ابتلای دیگر بیماران به ویروس ایدز که تولیدات داخلی را مصرف نموده اند مورد توجه دادگاه قرار نمی گیرد. برای این دادگاه حتی مهم نبود منشا آلودگی بیماران با مشکل فاکتور 9 به ایدز چه بوده است؟ اینکه داروی تولید شده حتی پروانه ساخت نداشت! صورتجلسه شورای تولید یک اعتراف نامه جمعی از نقص تولید محصولات است و دستور تعطیلی پالایشگاه خون توسط یکی از متهمین که مقام رسمی وزارت بهداشت بوده است سند بزرگی بر صحت ادعای شاکیان است. اراده ایی بر برائت متهمان شکل گرفته بود که خلاف اظهار نظر کارشناسی موجود در پرونده رای برائت پس از 20 سال رسیدگی قضایی صادر گردد. این دادگاه کاملا فارغ از اظهار نظر دیوان عالی کشور ضمن تکرار رای این دیوان در رای خود نتیجه عکس آز آن گرفت. (پیوست شماره بیست و نه رای برائت شعبه 1057 دادگاه عمومی تهران ) این رای اساسا فارغ از مستندات مهم پرونده از جمله گزارش های سازمان بازرسی کل کشور که فراز نهایی یکی از گزارشات پیوست است صادر گردید. از یک تاریخ معین در شعبه 1057 فارغ از حضور دادستان اراده شعبه بر برائت متهمین قرار گرفت. تلاش های وکیل و انجمن حامی بیماران با بن بست هایی مواجه می گردید که فارغ از اسناد و مدارک موجود در پرونده بودند. به یکباره نقص تجهیزات بهانه ایی گردید که اساسا پرونده به سمت دیگر هدایت شود. با توجه به اینکه این شعبه از شعبه های بود که پس از حدود 15 سال از اصلاح ساختار قوه قضائیه بدون دادستان به کار خود ادامه می داد هرچه خواست کرد.

بخش پانزدهم - دادگاه تجدید نظر پرونده کیفری و برائت شگفت آور متهمین:

الف – لایحه دفاعیه تقدیمی به دادگاه تجدید نظر کیفری:

بسمه تعالی

ریاست محترم شعبه 46 دادگاه تجدید نظر استان تهران

احتراماً و با عرض ادب در خصوص پرونده کلاسه 931306 که وقت رسیدگی آن برای مورخه 8/6/96 تعیین و ابلاغ گردیده به وکالت از سوی تعداد کثیری از شکایت موارد زیر به استحضار می رساند

لازم به ذکر است که اینجانب طی لایحه تقدیمی مورخ 23/7/93 مفصلاً دلایل نقض حکم برائت از سوی شعبه محترم بدوی (1057) و انتساب اتهام به متهمین را به عرض رسانیده ام از آنجا که در جلسه گذشته دادگاه لزوم ارائه مستندات قانونی انتساب اتهام به متهمین از سوی دادگاه محترم مورد تاکید قرار گرفت در این لایحه مستندات قانونی خویش را به شرح آتی به عرض می رسانم.

1- در خصوص آقای دکتر محمد فرهادی لنگرودی

الف) مهمترین مستند قانونی انتساب اتهام به نامبرده که در رای شعبه محترم بستم دیوان عالی کشور صریحاً تاکید و اشعار گردیده :

] در نتیجه موضوع با قسمت دوم بند واو ماده مرقوم قابل انطباق خواهد بود زیرا عرضه دارویی بجای داروی دیگر که موجب بازماندن مصرف کننده از استفاده از داروی اصلی باشد با اذعان به این موضوع که در پرونده حاضر خون و فراورده های خونی، خود نوعی دارو محسوب می شود و عرضه، مقدمه فروش جنس یا دارو است منطبق می باشد.[

لذا با توجه به تصریح مقام عالی دیوان عالی کشور موضوع با بند (و) قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی منطبق است قانون مرقوم چنین اشعار می دارد.

] هر کسی داروی فاسد یا دارویی که مدت استعمال آن گذشته و یا دارویی را به جای داروی دیگر به فروش برساند و این عمل موجب بازماندن مصرف کننده از استعمال داروی اصلی باشد و در نتیجه معالجه نشدن منتهی به فوت گردد مجازات فروشنده حبس مجرد از دوسال تا ده سال و در صورتیکه منتهی به فوت نگردد ولی منجر به مرض دائم یا فقدان و یا نقص یکی از حواس و یا اعضاء مصرف کننده گردد مجازات فروشنده یک سال تا سه سال حبس تادیبی خواهد بود.[

بنابراین اقدام تجدید نظر خوانده آقای دکتر محمد فرهادی عرضه دارویی به جای داروی دیگر که موجب بازماندن مصرف کننده از استعمال داروی اصلی و در نتیجه معالجه نشدن منتهی به فوت بوده است

در خصوص دلایل عرضه داروی فاسد قبلاً بطور مفصل در لوایح تقدیمی مواردی بیان گردیده از جمله نداشتن پروانه تولید دارو مستند شماره 1 ، عدم برچسب زنی بر روی محصول، نامه آقای دکتر شیبانی مورخ 21/6/96 مبنی بر تعطیلی خط تولید پالایشگاه انتقال خون به دلیل عدم ویروس زدایی مستند شماره ، صورتجلسه شورای تولید انتقال خون به تاریخ 14/7/75 مبنی بر عدم ویروس زدایی بر روی فاکتورهای انعقادی، گزارش اداره بررسی و نظارت معاونت غذا و دارو (خانم ملک الکتاب )،گزارشات متعدد بالینی مراکز درمانی که منجر به جمع آوری داروها گردیده، گزارش سازمان بازرسی کل کشور ،نداشتن مسئول فنی که تمامی این ادله حاکی از عدم ویروس زدایی داروهای عرضه شده می باشد.

ب) بر اساس تبصره 2 ماده 14 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و ... ] ساخت اولیه و یا ورود هر نوع مواد و ملزومات مصرفی و تجهیزات پزشکی و دندانپزشکی و یا مواد اولیه و بسته بندی آنها ....... باید با اجازه قبلی و موافقت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی انجام گیرد.......... [

متاسفانه آقای دکتر فرهادی مجوز تولید فاکتورهای 8 و 9 را از وزارت بهداشت دریافت نکرده که مستندات متعدد منعکس در پرونده خصوصاً نامه مورخ 1/6/74 مدیرکل نظارت بر دارو آقای دکتر شیبان خطاب به سازمان انتقال خون مستند شماره 6 حاکی از این است که ] کلیه موسسات تولید کننده فرآورده های بیولوژیک باید برای هر یک از تولیدات خود پروانه و مجوز ساخت از این اداره کل دریافت دارند لذا مقرر نمایند در ارسال مدارک مربوطه اقدام سریع بعمل آورند[ بنابر محتوای این نامه سه سال پس از شروع تولید فاکتورهای 8 و9 در پالایشگاه انتقال خون، آن سازمان پروانه و مجوز ساخت از اداره کل نظارت بر دارو دریافت نکرده و مدارک آن را نیز برای اداره مذکور ارسال ننموده است که این عمل با تبصره 2 ماده 14 – قانون مربوط به مقررات امور پزشکی تطبیق و از مصادیق آن می باشد.

ج) همچنین بر اساس تبصره 6 ماده 14 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و ... که اعلام می دارد ] وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مکلف است تقاضای افراد یا موسساتی که داروی جدیدی را کشف یا ابداع می نمایند .

از طریق کمیسیون ساخت و ورود موضوع ماده 20 این قانون رسیدگی و یا در صورت تایید و ضرورت تولید و ارائه آن با رعایت سایر مقررات پروانه لازم را صادر نماید.[

این تبصره قانون مرقوم نیز تاکید بر اخذ پروانه برای داروی جدید را الزامی دانسته که متاسفانه تجدید نظر خوانده آقای دکتر فرهادی بر خلاف متن این قانون اقدام به تولید فاکتور 8 و 9 نموده است.

همچنین ماده 14 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و ... تصریح نموده است ] .....ساخت هرنوع دارو یا فرآورده بیولوژیک و عرضه و فروش آنها در داخل کشور و یا صدور آن به خارج از کشور مستلزم اجازه قبلی از وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی و اخذ پروانه و یا مجوز لازم می باشد.[

د) بر اساس تاکید قانونگذار در ماده 2 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و ... در خصوص الزام حضور مسئول فنی چنین اشعار گردیده است ] ماده 2- امور فنی موسسات مصرح در ماده فوق باید به وسیله کسانی که به نام مسئول فنی معرفی شده اند انجام گیرد.......[ با استناد به اقاریر تجدید نظر خوانده آقای دکتر فرهادی و مستندات پرونده مسئول فنی پالایشگاه انتقال خون در تاریخ 18/5/1376 شروع به کار نموده است که این موضوع اثبات می نماید از تاریخ تاسیس پالایشگاه در مورخه 8/5/1373 این پالایشگاه فاقد مسئول فنی بوده و مورد از مصادیق ماده 2، 3 و 4 قانون مرقوم و مستلزم تعیین مجازات جداگانه می باشد.

ه ) با توجه به نامه های معاونت نظارت بر داروی وزارت بهداشت مبنی عدم ویروس زدایی داروهای تولیدی در مورخه های 2/12/74 ،22/8/،75 11/12/75 و عدم توجه به آن توسط آقای دکتر فرهادی عمل ایشان از مصادیق ماده 4 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و ..... که ادامه فعالیت موسسه بدون داشتن مسئول فنی ذی صلاح و مشمول مجازات ماده 3 قانون مرقوم می باشد.

با استناد به مواد متعدد قانونی ذکر شده و تصریح شعبه محترم بیستم دیوان عالی کشور عمل تجدید نظر خوانده در تولید فاکتورهای 8 و 9 بدون ویروس زدایی و عدم اخذ پروانه تولید دارو و عدم برچسب زنی منتج به آلوده شدن بیماران و موکلین به ویروس های ایدز و هپاتیت C گردیده و این اقدام منطبق با مواد قانونی مرقوم و خاصه بند (و) ماده 18 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و موادخوردنی و آشامیدنی می باشد فلذا تقاضای صدور حکم بر محکومیت ایشان از محضر قضات عالیمقام داده مورد استدعا می باشد.

2- در خصوص تجدید نظر خوانده ردیف دوم آقای دکتر شیبانی به استحضار می رساند:

برخلاف استدلال به عمل آمده از سوی دادگاه بدوی که عمل ایشان را از مصادیق معاونت بر شمرده و آن را امری سلبی دانسته و نتیجتاً برای معاونت وجود فعل مثبت مادی را لازم داشتند به عرض می رساند قانونگذار در قوانین مختلف برای عمل و اقدام نامبرده تعیین تکلیف و مجازات نموده هرچند به نظر اقدام ایشان مصداق معاونت ندارد ، اگر هم بپذیریم که از مصادیق معاونت می باشد برای این عمل مجازات خاص تعیین نموده است که در این بخش به ذکر مستندات قانونی می پردازم.

الف) در تبصره 4 ماده 18 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و ..... چنین اعلام می دارد ] هریک از مامورین دولتی و یا شهرداری و یا کسانی که برحسب وظیفه متصدی مراقبت در مواد دارویی هستند در صورتی که از انجام وظیفه خودداری نمایند و یا سهل انگاری در انجام وظیفه نمایند به انفصال موقت از یک ماه تا شش ماه از خدمات محکوم خواهند شد..... [

ب‌) بر اساس مواد متعدد از جمله ماده 14 و تبصره 2 و 6 ماده 14 قانون مربوط به مقررات مربوط به امور پزشکی و .... وزارت بهداشت موظف به صدور پروانه ساخت دارو بوده است که متاسفانه به این وظیفه عمل ننموده و حدود سه سال فاکتورهای 8 و 9 بدون مجوزات قانونی در پالایشگاه انتقال خون تولید شده و از تولید آن جلوگیری به عمل نیامده و نهایتاً در مورخه 21/7/1376 دستور توقف تولید به دلیل عدم ویروس زدایی توسط تجدید نظر خوانده ردیف دوم آقای دکتر شیبانی صادر گردیده است.

که این امر اثبات می نماید نامبرده در وظیفه خویش بر نظارت بر تولید داروی فاسد تخلف نموده است.

ج) بر اساس بند 12 ماده 1 قانون تشکیلات وزارت بهداشت در بیان وظایف نظارتی وزارت بهداشت اعلام می دارد] صدور تمدید و لغو موقت یا دائم پروانه های:

الف) موسسات پزشکی دارویی بهزیستی و کارگاهها موسسات تولید مواد خوراکی و آشامیدنی بهداشتی و آرایشی

ب) ساخت فراورده های دارویی و مواد بیولوژیکی خوراکی آشامیدنی بهداشتی آرایی آزمایشگاه و تجهیزات و ملزومات و مواد مصرفی پزشکی و توانبخشی[ بر عهده وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی می باشدکه متاسفانه تجدید نظر خوانده در انجام وظیفه خویش تخلف نموده است و نظارت قانونی بر تولید سه ساله داروی فاسد و جلوگیری از ادامه تولید را بعمل نیاورده است.

3- مواد عمومی مورد استناد در قانون مجازات اسلامی

الف) بر اساس ماده 316 قانون مجازات اسلامی ] جنایت اعم از اینکه به مباشرت انجام شود یا به تسبیب یا به اجتماع مباشر و سبب موجب ضمان خواهد بود .

این ماده مورد تاکید شعبه محترم بیستم دیوان عالی کشور گردید و در دادنامه صادره اعلام گردیده ] عدم توجه به ماده 316 قانون مجازات اسلامی از جهت ضمان مسبب در جنایت است که با عنایت به تقاضای وکیل شکات در مطالبه دیه یا ارش به آن اشاره ای نشده است.[

ب) ماده 606 قانون مجازات اسلامی اعلام می دارد ] هر یک از روسا یا مدیران به مسئولین سازمان ها و موسسات مذکور در ماده 598 از وقوع جرم ارتشاء اختلالی یا تصرف عدوانی یا کلاهبرداری یا جرایم موضوع مواد 599 و 603 در سازمان یا موسسات تحت اداره یا نظارت خود مطلع شده و مراتب را حسب مورد به مراجع صلاحیتدار قضایی یا اداری اعلام ننماید علاوه بر حبس از شش ماه تا دو سال به انفصال موقت از شش ماه تا دو سال محکوم خواهد شد[

ماده 599 مذکور در ماده فوق نیز صریحاً اشعار می دارد ] هر شخصی عهده دار انجام یا معامله یا ساختن چیزی یا نظارت در ساختن یا امر به ساختن آن برای هر یک از ادارات و سازمان ها و موسسات مذکور در ماده 598 بوده است به واسطه تدلیس در معامله یا تقلب در ساختن آن چیز نفعی برای خود یا دیگری تحصیل کند علاوه بر جبران خسارت وارده به حبس از شش ماه تا پنج سال محکوم خواهد شد[

بر اساس صریح این مواد آقای دکتر شیبانی با وجود اطلاع از ساخت داروی فاسد مراتب را به مرجع قضایی اعلام ننموده فلذا مشمول مجازات مقرر در این ماده می گردد.

ج) تجدید نظر خوانده ردیف دوم آقای دکتر شیبانی ظاهراً در مراسم افتتاح پالایشگاه در مورخه 8/5/1373 حضور فیزیکی و مادی داشته اند که این عمل فعل مادی و مثبت و در واقع تایید افتتاح پالایشگاهی و موسسه ای است که مبادرت به تولید داروهای فاسد و بدون پروانه و فاقد ویروس زدایی می نماید . مستند شماره 10

که این امر بهترین دلیل بر تایید و مشارکت و مباشرت در تولید این داروها و عمل مثبت و مادی نامبرده می باشد.

با عنایت به موارد معروض و با تکیه بر مستندات متعدد منعکس در پرونده گزارشات مراجع ذی صلاح و نظریات پزشکی ، گزارش سازمان بازرسی کل کشور و تحقیقات مفصل و دادنامه صادره از شعبه محترم بیستم دیوان عالی کشور لوایح قبلی و خاصه لایحه مورخ 23/7/93 تقدیمی اینجانب تقاضای نقض دادنامه معترض عنه و صدور حکم بر محکومیت تجدید نظر خواندگان ردیف اول و دوم از محضر قضات عالیمقام دادگاه تجدید نظر استان تهران مورد استدعا می باشد

بی شک صدور رای عادلانه از سوی آن مقام مرهمی است بر آلام و درد و رنج فراوان موکلین که به علت ابتلا به بیمارهای ایدز و هپاتیت C هر روزه در بیمارستانهای مختلف بدنبال مداوای خویش هستند و همچنین تسکینی بر رنج و غم و اندوه بازماندگان موکلینی که بر اثر این ویروس های کشنده جان خود را از دست داده اند

توفیق آن قضات عالی مقام را از محضر خداوند بزرگ خواستارم.با تجدید احترام- بهمن عباسی راد- وکیل تجدیدنظر خواهان( پیوست شماره 30 بخشی از گزارش سازمان بازرسی کل کشور )

ب- رای دادگاه تجدید نظر کیفری : شعبه 46دادگاه تجدید نظر فارغ از آن که بیش از 250 نفر قربانی این بی مبالاتی ها گردیده و مظلومانه به کام مرگ رفتند و بیش از 3000 نفر از طریق فرآورده های خونی تولید داخل به بیماری های ویروسی خطرناک مبتلا شده بودند مقصری پیدا نکرد!! دادگاه تجدید نظر این رای را بعد از برگزاری چند جلسه اساسا در مرحله تجدید نظر کمتر مرسوم است مجددا اظهارات طرفین را شنید و فردی هم به عنوان نماینده دادستان در جلسات حاضر بود که حتی یک کلمه صحبت نکرد و نهایتا با رای برائت این پرونده 20 ساله قضایی را بستند.کانون هموفیلی ایران هم که امیدی به دعوت رئیس قوه قضائیه برای رسیدگی به حکم دادگاه تجدید نظر نداشت پیگیری را ادامه نداد و ترجیح داد پرونده های حقوقی در مسیری که قرار دارند رسیدگی شود و به آسیب دیدگان خسارت بپردازند.

ج- نتیجه گیری: قوه قضائیه پس از 20 سال رسیدگی به شکایت قضایی که برگ اول آن دستور رسیدگی بالاترین مقام کشور را داشت این پرونده را به نقطه ای رساند که تخلفات عینی و روشن و مستند نادیده گرفته شد. با نگاهی به تعاریف کلاسیک و کتابی از جرم این پایان را درباره اش فکر می کنیم. نتیجه گیری را به خوانندگان گزارش می سپاریم.

هر عملی برای آنکه ماهیت جرم تلقی شود، بایستی دارای عناصری باشد. برخی عناصر، منحصر به جرمی خاص است که عناصر اختصاصی نام دارد و برخی عناصر، عناصر مشترک تمامی جرایم است. این دسته، عناصر عمومی جرم نام دارد.

عناصر عمومی به سه دسته‌ی عنصر قانونی (قانونگذار این رفتار را جرم شناخته و برای آن مجازات تعیین نموده باشد) عنصر مادی (فعل یا ترک فعلی که به منصه‌ی ظهور و به مرحله‌ی فعلیت برسد) و عنصر روانی (با علم و اختیار و بدون اجبار و اکراه واقع شود) تقسیم می‌شود". قوانین به وضوح و آشکارا در حوزه دارو موجوداست . تولید دارو بدون پروانه ساخت جرم نیست ؟ تولید دارو بدون مسئول فنی جرم نیست ؟ تولید دارو با علم نقص تجهیزات و آلودگی آن جرم نیست؟ ترک فعل در سمت قانونی برای جلوگیری از توزیه دارو بدون پروانه ساخت جرم نیست؟ کدامیک از این اقدامات فاقد وجوه سه گانه جرم است ؟ با این قوانین از قرار فقط لواشک فروش بدون پروانه را می توانند مجازات کنند! و روی تولیدات او نفت می پاشند. اما دولتمردان آزادند با زندگی مردم بازی کنند و چنین راحت از یک پرونده 20 ساله رها شوند. دارو باید تحت نظر مسئول فنی تولید شود این بدیهی ترین شرایط قانونی تولید دارو است . محلی درسال 1373 افتتاح می شود . مسئول فنی ندارد و در سال 1375 ماه آذر مسئول فنی منصوب می شود. (پیوست شماره سی و یک پروانه مسئول فنی و شرح وظایف مسئول فنی ) دارو ها بدون پروانه ساخت تولید می شود و مدیر کل اداره نظارت بر دارو ترک فعل می کند! مرکز تولید دارو بدون مسئول فنی را تعطیل نمی کند! دارو های تولید چندین بار به علت تب زا بودن جمع آوری و معدوم می شود ولی کسی متعرض این مرکز نمی شود چرا داروی بدون پروانه تولید می کنید! بیماران مبتلا به ایدز می شوند فارغ از انکه داروی فرانسوی را مصرف کرده اند یانه ! مبتلا شدن آنها به داروی فرانسوی نسبت داده می شود! فرانسوی ها فاکتور 8 به کشور ما وارد می کنند اما همه مبتلایان به ایدز با کمبود فاکتور 9 و حتی کمبود پلاکت را به فرانسوی ها نسبت می دهند! چون خارجی هستند بهتر است تقصیر آنها باشد! حتی نمایش هم از فرانسوی ها شکایت نمی کنند! شکایت هم که نمی کنند هیچ ! در پاسخ استعلام دادگاه می نویسند هیچ داروی خارجی ناسالمی به کشور وارد نشده است! وزارت بهداشت با پاسخ به این استعلام آلودگی بیش از 200 مورد بیمار به ایدز را کلا به سازمان انتقال خون ایران نسبت می دهد! اما عملا اتفاقی نمی افتد . موضوع شرکت مریو فقط به درد سیاسی کاری می خورد ! هر مقام فرانسوی می خواهد به ایران سفر کند این موضوع مطرح می شود. تحصن می کنند! به مقامات فرانسوی اعتراض می کنند چرا خسارت ما را نمی دهید! و هیچکس نمی پرسد مگر ایران خسارت از فرانسوی ها خواسته که آنها بدهند! مرکز پژوهش و پالایش را کارشناسان بهداشت جهانی بازدید می کنند می گویند تولید خطرناک است ! وزارت بهداشت بررسی می کند! به دلیل مجهز نبودن به سیستم ویروس زدایی تعطیل می کند! فراموش می کنند سه سال تولید کرده اند و بیماران مصرف کرده اند! همه چیز فراموش می شود و خسارتی با تکیه بر نقص سیستم و تجهیزات دولتی برای همه قربانیان تعیین می شود! یک مدرنیته ناب حقوقی معادل سیستم های حقوقی اروپا و آمریکا و مطالبه خسارت معنوی و عذرخواهی از بیماران که در مستند شماره یک پیوست این تحقق افتخار آمیز در دوره ریاست حضرت ایت ال... شاهرودی بر قوه قضائیه به کمیسیون حقوق بشر اسلامی گزارش گردید. این پرونده از جمله پرونده هایی است که نسل بعد بدون حضور تاثیرگذاران آن موضوع آنرا کالبد شکافی خواهند نمود.حکم این دادگاه در آذر ماه 1396 قطعی و بعد از 20 سال متهمان آن نفس راحتی کشیدند. (پیوست شماره سی و دو رای برائت شعبه 46 دادگاه تجدید نظر تهران )

احمد قویدل

دانشجوی رشته حقوق دانشگاه پیام نور واحد جنوب

9- 10 - 1396

دکتر علی صابری 2111 بازدید 1397/10/12 0 نظر

دیدگاه کاربران

;